Эмфизема на рентгене

Эмфизема на рентгене

Признаки эмфиземы легких на рентгене

Увидеть эмфизему лёгких на рентгене можно при затяжном течении патологий дыхательной системы: обструктивная болезнь лёгких у курильщиков, бронхиальная астма, силикозы и антракозы шахтёров, пневмокониозы и другие хронические заболевания.

Изменения являются результатом патологического расширения альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол и бронхов. При этом нарушается структурное строение паренхимы органа, изменения часто становятся необратимыми.

Что можно увидеть на рентгенограмме при эмфизематозных изменениях

Эмфизема легких

Для диагностики лёгочной патологии необходим анализ снимков в двух проекциях: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и боковая проекция, обычно правого отдела.

При эмфиземе лёгких рентгенолог обнаруживает следующие изменения лёгких на рентгене:

  • горизонтальное стояние рёбер;
  • бочкообразную форму грудной клетки;
  • расширение межреберий;
  • грудина отклоняется вперёд;
  • кифотическое искривление грудного отдела позвоночника;
  • повышение прозрачности лёгочной ткани;
  • смещение органов средостения (сердца, пищевода, магистральных сосудов);
  • расширение и деструктуризация корней лёгких;
  • опущение диафрагмы;
  • усиление лёгочного рисунка преимущественно в прикорневой зоне — расширение сосудов лёгких;
  • пролабирование (провисание) диафрагмы в сторону брюшной полости, преимущественно слева;
  • увеличение диафрагмального угла (из острого приближается к прямому).

При длительном течении заболевания эмфизема осложняется формированием булл — воздушных полостей в лёгком. При повышении напряжения при кашле, чихании возможен разрыв ткани с формированием закрытого пневмоторакса.

Диагностика функциональных нарушений

Проведение функциональных проб при рентгенографии необходимо для дифференциальной диагностики необратимых изменений лёгочной ткани.

При эмфиземе в лёгких, несмотря на увеличившийся объем, функционального обмена использованного воздуха нет. В расширившихся альвеолах находится один и тот же воздух. Это приводит к снижению оксигенации крови и клиническим признакам гипоксии.

Для определения рентгенологических симптомов необратимых функциональных изменений используют следующие пробы:

  • Метод Соколова: на рентген плёнке 13х18 см проводят ряд последовательных снимков в разных фазах дыхательного цикла, а затем при помощи линейки сравнивают экскурсию диафрагмы;
  • Метод прицельных снимков — направленная диагностика на область локальной эмфиземы: выполняется несколько снимков на глубоком вдохе, затем выдохе, при задержке дыхания, потом сравнивают результаты;
  • Метод при помощи щитка: закрывают правое лёгкое так, что купол диафрагмы находится под нижним краем заслона. Затем проводится ряд снимков, по расстоянию от заслона до диафрагмы на фазах вдоха, выдоха, задержки дыхания определяют экскурсию лёгкого.

Повышение прозрачности на рентгене: что это такое

Признаки эмфизематозных изменений на рентгене чаще диффузные и затрагивают левое и правое лёгкое. Но иногда, при локальной бронхообструкции возможно выявление компенсаторной эмфиземы в виде повышенной пневматизации вокруг пневмосклероза и фиброза лёгочной ткани, участков ателектаза и других нефункциональных образований. В таком случае на рентгенограмме вокруг локального затемнения формируются участки повышенной воздушности.

При помощи рентгенограмм определяют следующие виды эмфизем:

  • Первичную — сформированную в результате сужения просвета бронхов. Это ранняя форма, при которой изменения подвергаются регрессии.
  • Вторичная — хроническая эмфизема, при которой происходит обструкция бронхов патологическим содержимым.
  • Третичная — локальная эмфизема, при которой повышается воздушность в некоторых участках лёгочного поля.

Если на рентген-снимке обнаруживается завоздушивание половины грудной клетки, такое состояние называется пневмоторакс.

Патология часто осложняет течение буллёзной эмфиземы. Лёгкое поджимается к корню, за счёт чего нарушается его структурность. Органы средостения (сердце, магистральные сосуды, пищевод) смещаются в здоровую часть грудной клетки.

Клинически у человека проявляются симптомы острой дыхательной недостаточности, и он нуждается в хирургическом лечении: пункции плевральной полости.

Коррекция образа жизни больным с эмфиземой

При обнаружении на рентгенограмме стойкой эмфиземы следует скорректировать образ жизни для облегчения общего самочувствия и улучшения качества жизни. Рекомендуются следующие мероприятия:

  • Бросить курить, так как табакокурение — главная причина формирования ХОБЛ.
  • Сменить трудовую деятельность (если она связана с химической, угольной, мукомольной и другими отраслями, увеличивающими риск развития обструкции и других заболеваний органов дыхания).
  • Переехать в экологически чистый регион или хотя бы пролечиваться в санаторных условиях раз в год, климат нужно выбирать сухой и тёплый.
  • Соблюдать гипоаллергенную диету, так как иногда продукты питания могут быть причиной бронхиальной астмы и приводят к бронхообструкции.
  • При любых заболеваниях верхних дыхательных путей следовать рекомендациям врача, строго соблюдать назначенную терапию.

Эмфизема лёгких — логическое завершение хронического обструктивного процесса. Патология сопровождается значительными изменениями функционального состояния лёгочной ткани, клинически проявляется признаками дыхательной недостаточности.

При прогрессировании и декомпенсации процесса формируются сердечно-сосудистые нарушения. Важно обнаружить первые признаки эмфизематозных изменений для своевременной коррекции образа жизни и профилактики серьёзных осложнений. Альтернативными методиками выступают КТ и МРТ.

ОГК. ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких. +

Том 06/N 4/2004

Хроническая обструктивная болезнь легких.

А.Р.Татарский, С.Л.Бабак, А.В.Кирюхин, А.В.Баскаков
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва

Терминология. Понятие.
Одна из проблем, возникающих при использовании термина» хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), связана с его трактовкой в двух смыслах. Во-первых, ХОБЛ – это термин, описывающий группу заболеваний, ведущим клиническим синдромом которых является обструкция дыхательных путей (хронические обструктивные болезни легких). Во-вторых, термин «хроническая обструктивная болезнь легких» соответствует самостоятельной нозологической форме.
В данной статье термин ХОБЛ употребляется именно в этом смысле. Под нозологической формой подразумевается патологический процесс с известной совокупностью специфических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности устанавливать диагноз, дифференцировать его от любого другого заболевания. ХОБЛ является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра под кодами J42–46. Выделение ХОБЛ в самостоятельную нозологическую форму является одним из важнейших событий в современной пульмонологии, позволяющих отличать эту болезнь от другой широко распространенной нозологической формы, проявляющейся синдромом обструкции дыхательных путей – бронхиальной астмы (БА).
Внедрение в клиническую практику термина ХОБЛ является не прихотью, не погоней за созданием новых эффектных терминов, а имеет в своей основе серьезный практический смысл.

Чем же не удовлетворяют клиницистов такие термины, как «хронический бронхит», «хронический обструктивный бронхит»?
Термины не удовлетворяют тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то, что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.
Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Таким образом, ХОБЛ – это самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры.

ХОБЛ является заболеванием, приводящим к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.
Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический бронхит, хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов – хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочнуая гипертензия, легочное сердце – отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.
Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики – «одно явление имеет одно название».

Распространенность. Смертность
С позиции клинициста, распространенность ХОБЛ может приравниваться к распространенности хронического курения в популяции. Курение должно рассматриваться как фактор риска, неотвратимо приводящий к возникновению ХОБЛ. Подтверждением этого является реакция человека на первую выкуренную сигарету. Попытка курения первой сигареты всегда сопровождается кашлем, часто с мокротой, появлением диспноэ, сухих хрипов, общим интоксикационным синдромом, тошнотой и головокружением. В процессе хронического курения все эти эффекты остаются, происходит лишь снижение чувствительности к воздействию табачного дыма. Этот процесс неизбежен при хроническом курении. Примеры «счастливого» длительного табакокурения не могут являться аргументами в пользу продолжения курения.
Смертность от ХОБЛ в возрастной группе старше 45 лет занимает 4-е место среди всех других причин смерти, и прослеживается четкая тенденция к увеличению этого показателя.

Патоморфологические изменения при ХОБЛ
В воспалительный процесс, лежащий в основе развития и прогрессирования ХОБЛ, вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды. Морфологические изменения центральных отделов дыхательных путей характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией секретирующих слизь подслизистых желез, увеличением массы гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к увеличению продукции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза. Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, развитию вазоконстрикции, ремоделированию легочных артерий с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложа приводят к формированию легочного сердца. Таким образом, прогрессирующие морфологические изменения во всех структурах легочной ткани и связанные с ними функциональные нарушения приводят к развитию основных клинических симптомов заболевания: кашля, выделению мокроты, дыхательной недостаточности.

Классификация ХОБЛ
ХОБЛ классифицируется по степени тяжести (см. таблицу). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы – кашель, мокроту и одышку; функциональный – учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.
Все приводимые в классификации значения ОФВ1 являются постбронходилатационными. Это значит, что степень тяжести ХОБЛ оценивается по показателям проходимости бронхов после полной бронходилатации (учитывается степень обратимости дыхательных путей).

Нулевая стадия ХОБЛ
Эта стадия расценивается как «стадия риска развития» болезни. Не комментируя причины такого названия, хочется отметить, что эта стадия характеризуется ведущими клиническими симптомами заболевания – хроническим кашлем и продукцией мокроты. Это является безусловным признаком существования болезни, а не вероятности ее развития. Во-вторых, необходимы комментарии к оценке показателей легочной функций. Регистрируемые показатели являются «нормальными» с позиции среднестатистических значений, но они не всегда являются «нормальными» для конкретного пациента. Так, например, снижение значения от 110 до 80% от должного не отразится на «нормальности» регистрируемого показателя, однако для конкретного пациента это является отражением нарастающей обструкции дыхательных путей. Таким образом, для раннего выявления нарастающей обструкции дыхательных путей необходим анализ легочной функции в различные возрастные периоды у конкретного пациента, систематическое мониторирование ОФВ1 для регистрации начальных изменений относительно его лучших показателей.

Стадия I – легкое течение ХОБЛ

Стадия заболевания определяется на основании снижения соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70% от должного. При этом абсолютные показатели ОФВ1 остаются в пределах среднестатистической нормы. Этот функциональный показатель отражает раннее проявление обструкции дыхательных путей, выявляемое спирометрическим методом. Он характеризует изменение структуры выдоха. Что это означает? Это означает, что за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы. Однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы. В данном случае соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.
Стадии ХОБЛ II, III и IV в особых комментариях не нуждаются.
Существенным недостатком указанной классификации является необходимость достоверной регистрации необратимости обструкции дыхательных путей для постановки диагноза. Однако до момента выявления объективных функциональных признаков болезни проходит длительный период времени, за который воспалительный процесс в легких приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям. Иначе говоря, заболевание возникает, течет и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. Вот почему указанная классификация не способна решить вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.

Фазы течения ХОБЛ
Заболевание носит первично хронический и неуклонно прогрессирующий характер. С клинических позиций рационально выделение нескольких фаз течения заболевания.

Фаза неконтролируемого течения ХОБЛ – в основе ее лежит воспалительный процесс, непрерывно поддерживающийся воздействием факторов риска. В этой фазе заболевания уменьшение степени воспалительного процесса и выраженности клинических проявлений возможно за счет устранения или уменьшения воздействия факторов риска (курение), улучшения дренажной функции бронхов.

Фаза контролируемого или стабильного течения ХОБЛ характеризуется минимальным воздействием патогенных факторов, минимальными клиническими проявлениями заболевания, наилучшими показателями вентиляционной функции легких. Эта фаза достигается устранением или снижением интенсивности воздействия факторов риска (табакокурение), использованием в терапии болезни современных медикаментозных и инструментальных методов лечения, включая длительную кислородотерапию и респираторную поддержку, подобранных с учетом степени тяжести заболевания. Результатом стабилизации ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования необратимой обструкции.
Обострения ХОБЛ. Внезапное ухудшение состояния больного обычно связанно с увеличением интенсивности воздействия факторов риска, ухудшением дренажной функции бронхов, острым или хроническим инфекционным процессом в легких, обострениями течения сопутствующих заболеваний, способных ухудшить вентиляционную или газообменную функцию легких (острая или нарастающая хроническая сердечная недостаточность). Существенным фактором, приводящим к обострению ХОБЛ, в особенности при тяжелом течении, является неадекватное лечение. Обострение ХОБЛ характеризуется резким и значительным ухудшением вентиляционных показателей, симптомами интоксикации, увеличением количества мокроты, часто принимающей характер слизисто-гнойной.

Диагностические критерии ХОБЛ
ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая совокупность специфических признаков, позволяющих достоверно устанавливать диагноз заболевания и дифференцировать его от любого другого патологического процесса. Для того чтобы определить диагностические критерии ХОБЛ и оценить их значимость, необходимо знание особенностей начала и развития заболевания. До момента выявления ведущего клинического синдрома – необратимой обструкции дыхательных путей – проходит длительный период накопления морфологических изменений в легочной ткани, в последующем проявляющийся необратимой обструкцией дыхательных путей. Проще говоря, морфологические изменения в легочной ткани значительно опережают функциональные нарушения в легких. Таким образом, именно раннее выявление морфологических изменений в ткани легких является основным методом ранней диагностики ХОБЛ.

Ведущие клинические симптомы ХОБЛ
Особенность ведущих клинических симптомов ХОБЛ, их комбинация и выраженность зависят от стадии заболевания, с которой начинается диагностика.
Кашель в начале заболевания эпизодический, а при прогрессировании заболевания – ежедневный. Кашель обычно сопровождается небольшим количеством вязкой мокроты. В процессе развития заболевания кашель с мокротой начинает беспокоить пациента в течение всего дня. Мокрота может принимать слизисто-гнойный характер. Одним из важнейших клинических синдромов ХОБЛ является диспноэ. Самым ярким проявлением диспноэ является одышка, варьирующая в широких пределах в зависимости от стадии заболевания. Для количественного определения одышки используют различные способы оценки ее выраженности. Одним из простых путей оценки степени тяжести одышки является вопросник Британского медицинского совета:
1. Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
2. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности
3. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня появляется одышка, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе.
4. Я задыхаюсь после того, как пройду около 100 м.
5. Я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь.
Особенностями диспноэ являются:

  • отсутствие развернутых приступов удушья;

  • медленное нарастание одышки в течение ряда лет приводящее к ограничению физической нагрузки;

  • ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

  • постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем с мокротой;

  • низкая эффективность b2-агонистов и кортикостероидных гормонов.

В большинстве случаев при опросе пациента удается выяснить следующие факторы риска: хроническое курение, профессиональные вредности, экологически неблагоприятные условия жизни, связь ухудшения состояния пациентов с инфекцией. При тяжелом течении ХОБЛ осмотр пациента показывает следующее: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, бочкообразная грудная клетка, мышечная атрофия, участие в дыхании вспомогательных мышц, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, снижение экскурсии грудной клетки, снижение подвижности легочного края, втяжение межреберных промежутков на вдохе, перкуторный звук с коробочным оттенком, мозаичная картина при аускультации, зоны ослабления дыхания, участки жесткого дыхания, рассеянные низкотональные сухие хрипы, стойкие незвучные рассеянные крепитирующие влажные хрипы.

Исследование функции внешнего дыхания
При исследовании функции внешнего дыхания регистрируется уменьшение жизненной емкости легких, резервов вдоха и выдоха, дыхательного объема, увеличение остаточного объема легких, нарушение удельной диффузной способности легких, снижение постбронходилатационных значений ОВФ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока).

Отрицательный бронходилатационный тест
Дельта ОФВ1, дельта ФЖЕЛ<12% от должного<200 мл.
При исследовании мокроты выявляется увеличение общего числа активированных нейтрофилов. При бактериоскопии и посеве мокроты часто выявляются диагностически значимые титры инфекционных агентов. Наиболее часто выявляются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis.

При бронхоскопии выявляются признаки воспаления слизистой оболочки бронхов, отечность, кровоточивость, возможны атрофия, ригидность и деформация бронхов, наличие слизистой и слизисто-гнойной мокроты в просвете бронхов.

При трансбронхиальной биопсии выявляются метаплазия эпителия, утолщение и изменение стенки бронхов, перибронхиальный пневмосклероз.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа выявляется увеличение общего числа клеток за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов.

При рентгенологическом исследовании регистрируются грубые изменения легочной ткани, перибронхиальный и сетчатый склероз, признаки эмфиземы легких. При компьютерной томографии выявляются деформация бронхов, перибронхиальный и сетчатый склероз. Возможно наличие бронхоэктазов, центролобулярной эмфиземы легких, буллезной эмфиземы.

Важнейшим диагностическим критерием ХОБЛ, выявляемым при длительном мониторинге, является ежегодное падение ОФВ1, превышающее физиологические нормы снижения данных показателей (более 3 мл в год). Важнейшими признаками ХОБЛ являются редукция легочного сосудистого русла с формированием легочной гипертензии, легочного сердца, а также нарушение газового состава артериальной крови. Своеобразным дополнительным клиническим признаком является полицитемия. Яркий клинический симптом ХОБЛ – снижение общей физической работоспособности больного, определяемое при велоэргометрическом исследовании или тестом с 6-минутной ходьбой. Синдром пульмогенной гипотрофии в сочетании с синдромом дыхательной недостаточности определяет своеобразный внешний вид больных в образе “розовых пыхтельщиков” или “синих отечников”. Основным системным эффектом тяжелого течения ХОБЛ является пульмогенная кахексия, сопровождающаяся прогрессивной потерей мышечной массы и силы скелетных и дыхательных мышц.

Классификация тяжести ХОБЛ

Стадия

Признаки

0 – риск развития болезни

  • Нормальная спирометрия

  • Хронические симптомы (кашель, мокрота)

I – легкая

  • ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

  • ОФВ

1³80% процентов от должного

  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)

II – средняя

  • ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

  • 50%£ ОФВ1<80% от должных значений

  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

III – тяжелая

  • ОФВ

1/ФЖЕЛ<70% от должного

  • 30%£ ОФВ1<50% от должных значений

  • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

IV – крайне тяжелая

  • ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
  • ОФВ£30% от должного или ОФВ < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выхода за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таким образом, главным при постановке диагноза ХОБЛ является установление необратимой обструкции дыхательных путей, в основе которой лежат грубые морфологические изменения во всех структурах легочной ткани.

Дифференциальная диагностика
Основная задача, которая стоит перед врачом общей практики, – это достоверная постановка диагноза ХОБЛ и дифференциальная диагностика от БА, проявляющейся тяжелой обструкцией дыхательных путей.
БА – заболевание бронхов, характеризующееся обструкцией дыхательных путей с полной обратимостью всех морфологических и функциональных проявлений спонтанно под воздействием b2-агонистов, или противовоспалительных лекарственных препаратов, основными среди которых являются кортикостероидные гормоны. Главным в диагностике БА и является подтверждение вариабельности и полной обратимости обструкции дыхательных путей спонтанно (мониторирование пиковой скорости выдоха) под воздействием b2-агонистов короткого действия (бронходилатационный тест) или исчезновение всех клинических симптомов заболевания под воздействием индивидуально подобранных кортикостероидных гормонов. В лечении атопической БА высокоэффективна специфическая иммунотерапия.
ХОБЛ рассматривается как заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс, индуцированный поллютантами, приводящий к грубым морфологическим изменениям всех структур легочной ткани. Итогом ХОБЛ является нарастающая необратимая обструкция дыхательных путей, расстройство газообменной функции, легочная гипертензия. Основным в диагностике ХОБЛ является ранняя регистрация грубых структурных изменений в легочной ткани, лежащих в основе прогрессирующей необратимой обструкции дыхательных путей.

Роль компьютерной томографии в диагностике ХОБЛ
Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. При исследовании больных в нулевой стадии ХОБЛ с использованием компьютерной томографии выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, компьютерная томография позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. Компьютерная томография позволяет выявить широко распространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

Роль инфекции в течении ХОБЛ
Выраженность степени необратимости обструкции дыхательных путей определяет силу нарушений дренажной функции легких, сопровождающихся снижением эвакуации патологического секрета (мокроты). Чем больше нарушение дренажной функции, тем значительнее роль инфекции как фактора обострения заболевания и причины прогрессирования морфологических изменений. У пациентов с ХОБЛ и показателем ОФВ1³50% от должного основными возбудителями инфекционных обострений являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При снижении показателя ОФВ1£ 30% основными возбудителями инфекционных обострений являются грамотрицательные микроорганизмы Enterobactericae, P. аeruginosa, что определяет выбор антибактериальной терапии. У этой категории больных высока вероятность выявления бронхоэктазов в легких. Несмотря на то что инфекционные агенты не являются этиологическими факторами возникновения ХОБЛ, они являются определяющими в развитии обострений и прогрессирования заболевания.

ХОБЛ и отечный синдром
Развитие отечного синдрома в 3–4-й стадии течения ХОБЛ обычно связывают с декомпенсацией хронического легочного сердца. Действительно, длительно существующая при ХОБЛ тяжелая легочная гипертензия приводит к структурным изменениям в правых отделах сердца, гипертрофии и дилатации правых отделов сердца и их дисфункции. Однако все попытки кардиологов медикаментозного лечения легочного сердца, как самостоятельной кардиологической проблемы не приводили к успеху. Отечный синдром поддается лечению при ХОБЛ только в том случае, если уменьшить вентиляционные расстройства, уменьшить или ликвидировать респираторный ацидоз. Устранение суб- и декомпенсированного ацидоза прежде всего с устранением гиперкапнии восстанавливает функцию почек и приводит к увеличению и восстановлению диуреза, в конечном счете приводящему к устранению отеков. Это характерно для своеобразного фенотипа ХОБЛ, который называется «синие с одышкой» (blue bloater). Очень часто для устранения гиперкапнии и респираторного ацидоза необходимо применение кислородотерапии, а в случае его недостаточной эффективности – использование неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в дыхательных путях.

ХОБЛ и другие заболевания легких
Все врожденные и приобретенные заболевания легких, приводящие к грубым структурным изменениям легочной ткани, являются факторами более вероятного возникновения и прогрессивного течения ХОБЛ.

Применение рентгена и других методов обследования при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – это часто встречающееся заболевание органов, обеспечивающих функцию внешнего дыхания человека. Рентген при бронхиальной астме может помочь выявить заболевание, однако он малоэффективен в межприступный период, если у пациента нет никаких осложнений.

Показания для проведения рентгена

Если есть подозрения, что у пациента бронхиальная астма, ему будет в первую очередь показано пройти обследование легких и бронхов посредством рентгена.

Чтобы диагностировать неосложненную бронхиальную астму, рентген не требуется, его проводят при первичном осмотре, чтобы облегчить дальнейшее наблюдение за пациентом. Это также помогает исключить ряд сопутствующих осложнений и отклонений. Для постановки диагноза используют другие методы диагностирования.

Рентгенография помогает диагностированию при следующих состояниях:

  • хроническом обструктивном бронхите;
  • пневмонии;
  • саркоидозе;
  • туберкулезе;
  • наличии посторонних тел в бронхах;
  • пневмокониозе.

Данное обследование нужно и для установления степени тяжести астмы, оно помогает следить за динамикой в период лечения.

Симптомы и признаки бронхиальной астмы

Наиболее распространенные признаки бронхиальной астмы, которые могут помочь в диагностировании заболевания:

  • одышка в привычных пациенту ситуациях (во сне, при разговоре, смехе, ходьбе);
  • боли или стеснение в груди;
  • приступы удушья во время сна;
  • сильный кашель;
  • свистящий звук, доносящийся из груди, когда человек спит или лежит.

Результаты

На рентгеновском снимке нельзя увидеть состояние бронхов, однако можно заметить изменения в картине легких. Картина меняется в зависимости от тяжести болезни, от того, как долго пациент болеет и на какой клинической стадии находится.

Если пациент страдает легкой формой болезни, то изменений в легочной картине наблюдаться не будет. При средней тяжести и выраженной форме можно заметить повышение воздушности паренхимы, увеличение правых отделов, местные расширения на стенках бронхов, искривление грудины и кифоз.

На рентгеновском снимке, сделанном во время обострения, т.е. удушья при астме, можно наблюдать следующие изменения:

  • легочные поля имеют повышенную прозрачность;
  • купол диафрагмы уплотнен;
  • двигательная способность ребер существенно ограничена;
  • сердечные контуры нечетки.

Прочие исследования при данном заболевании

Рентген грудной клетки проводится, чтобы исключить ряд других заболеваний, которые вызывают аналогичные симптомы (например, пневмонию).

Для проведения более подробного анализа состояния легких прибегают к более сложным специальным рентгенологическим методикам: рентгенокимографии, электрокимографии и рентгенокинематографии. Также для диагностирования астмы прибегают к тестам, которые показывают, насколько эффективно легкие справляются со своей работой. Спирометрия – один из таких тестов.

Еще один тест на функциональность легких – измерение пикового потока выдыхаемого воздуха. Пациент выдыхает воздух в трубку с максимальной силой, на мониторе можно отслеживать динамику потока воздуха, это позволяет оценить степень развития болезни.

Компьютерная томография тоже может дать полезную информацию для постановки диагноза. Данный метод диагностики позволяет выявить многие патологии, включая астму. Если имеется данное заболевание, то можно наблюдать изменения в сосудистом рисунке легких.

Флюорография – один из видов рентгена. С целью подтверждения, что у пациента бронхиальная астма, назначается в редких случаях, однако этот метод может помочь обнаружить патологии еще до того, как появляются первые симптомы болезни. В случае неудовлетворительных результатов флюорографии необходимо пройти дополнительное обследование.

Рентгеноскопия астматиков позволяет увидеть информацию сразу на экране. Эта процедура считается более эффективной, т.к. имеет некоторые преимущества перед классическим рентгеновским снимком: можно увидеть, как движутся грудная клетка и диафрагма во время дыхания, получить объемное изображение, сделать снимки.

Что покажет рентгенограмма при эмфиземе легких?

Изменения, происходящие внутри легочной ткани, может продемонстрировать рентгенограмма: эмфизема легких выглядит настолько специфично, что врачи легко устанавливают диагноз. О тяжести и степени запущенности процесса судят по характеру картины на рентгеновском снимке.

Эмфизема возникает чаще всего в пожилом возрасте и поражает мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Основными причинами заболевания медики называют:

  • частое вдыхание табачного дыма и других токсичных веществ, присутствующих в загрязненном воздухе;
  • хронические заболевания легких (бронхиты, астма и пр.);
  • работа в условиях, связанных с высоким давлением воздуха в ткани легкого и бронхах;
  • нарушение микроциркуляции крови в альвеолярной ткани, застойные явления;
  • врожденная недостаточность фермента антитрипсина.

Течение заболевания заключается в постепенной утрате стенками альвеол своей эластичности. Легочная ткань в результате теряет способность спадаться при выдохе, а ее пузырьки остаются расширенными и заполненными воздушной смесью. Участки повышенной воздушности сдавливают мелкие веточки бронхов и препятствуют вентиляции здоровых участков. В результате возникает состояние обструкции легких, когда постепенно теряется их функция, и больной начинает испытывать постоянное чувство недостатка воздуха.

Основное деление производят на первичную и вторичную эмфизему. Первичная возникает как самостоятельное заболевание из-за влияния неблагоприятных факторов. При вторичной патологии процесс развивается как осложнение других заболеваний.

Выделяют 2 формы распространенности изменений:

  • локализованную, поражающую отдельные, небольшие и достаточно четко очерченные очаги;
  • диффузную, при которой ткань равномерно изменена на обширных участках органа.

Эмфизема может поражать и разные участки ацинуса – функциональной единицы легкого, состоящей из нескольких альвеол и веточки бронха. Врачи выделяют:

  • панацинарную форму, которая охватывает весь ацинус;
  • центриацинарную – расширены только центральные альвеолы;
  • периацинарную – поражены крайние пузырьки;
  • неравномерную;
  • буллезную (имеются устойчивые вздутия в ткани легкого).

Эмфизема может также поражать отдельные доли органа или сосредотачиваться только в одном легком.

Первые проявления заболевания выглядят как сильная одышка. Сначала она возникает при физической нагрузке и не вызывает опасений. По мере развития дыхательной недостаточности затрудненное дыхание наблюдается и в состоянии покоя или при минимальном движении. Особенность одышки при эмфиземе легких – затрудненный выдох. Внешне это часто проявляется в раздувании щек и усиленном выдохе через сомкнутые губы. Уже на ранних стадиях появляется кашель.

В процессе развития болезни возникают следующие симптомы:

  • слизистая мокрота при кашле (выделяется в небольшом количестве);
  • потеря веса без причины;
  • одутловатое, отечное лицо;
  • цианоз губ, бледность кожи;
  • видимое набухание вен на шее.

При отсутствии лечения от дыхательной недостаточности начинает страдать и сердечно-сосудистая система.

Как проходит исследование, и что видит врач на рентгенограмме при эмфиземе легких?

Перед процедурой не проводят никакой подготовки. Чтобы рентгенограмма получилась отчетливой, пациента попросят раздеться до пояса и снять украшения, которые свисают на грудь.

Исследование чаще всего проводят в положении стоя, на специальном оборудовании для рентгенодиагностики. Пациент должен встать так, как требует врач, чтобы снимок в нужной ему проекции получился хорошо читаемым. На четкость рентгенограммы влияет и неподвижность грудной клетки в момент облучения. Требование специалиста вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд основано на максимальном расширении грудной клетки и легких для лучшего обзора органов и их неподвижности.

Для точного диагностирования специалист может попросить выполнить тестовые снимки:

  • облучают при задержке, вдохе и выдохе – у больного человека просветление остается одинаковым;
  • прицельные снимки проводят для рассматривания областей с высокой пневматизацией;
  • закрывают экраном часть диафрагмы, чтобы обнаружить ее сниженную подвижность.

Получение рентгеновских снимков связано с облучением организма. Если из-за невнимательности пациента к требованию врача снимок будет нечетким, процедуру придется повторить, лишний раз подвергаясь воздействию жестких лучей.

Расшифровка

Участки легкого, пораженного эмфиземой, на снимке выглядят самыми прозрачными. Это свидетельствует о повышенной пневматизации этих областей. Кроме просветлений на снимке, врач оценивает:

  1. Изменение формы грудной клетки. Бочкообразность легочного отдела и увеличение передне-заднего размера удается видеть только в боковой проекции. При эмфиземе становятся расширенными и межреберные промежутки, а ребра располагаются горизонтально.
  2. Изменения в рисунке легкого и его избыточность. Размер самого органа (легочное поле) увеличивается по отношению к физиологически нормальному. Из-за этого меняются очертания купола диафрагмы, а при высокой степени развития процесса он становится похожим на палатку: с острой приподнятой серединой и круто опускающимися боковыми сторонами.
  3. Прозрачные (просветленные) легкие. На рентгенограмме вся ткань легкого заполнена воздухом и пропускает лучи, создавая более или менее выраженную «дымку». Пораженные участки выглядят еще более прозрачными.

Если исследование с помощью рентгена не даст однозначного результата, пациенту рекомендуют компьютерную томографию для подтверждения диагноза.

Лечение заболевания

Медикаменты при эмфиземе назначают только для уменьшения симптомов. Для улучшения состояния бронхов назначают бронхолитики (Сальбутамол, Теофиллин и пр.) в виде таблеток и ингаляций. Показано применение и глюкокортикоидов (например, Преднизолона). Снизить отечность тканей помогают диуретики. Больным показана и дыхательная гимнастика или специальные комплексы ЛФК.

Основное лечебное мероприятие – операция, связанная с уменьшением объема органа. При этом производят иссечение его крайних участков. Оставшаяся часть органа может расправиться в освободившемся пространстве и начинает выполнять свою физиологическую функцию. При сильной степени поражения может помочь только пересадка (трансплантация) легкого.

Чтобы не возникало рецидивов, больному рекомендуют отказаться от курения, сменить место работы, если причина связана с профессиональной деятельностью. При наличии хронических воспалительных процессов в легких проводят их лечение. При соблюдении рекомендаций врача качество жизни пациентов удается повысить, хотя и будут оставаться ограничения на занятия профессиональной деятельностью.

Самолечение и применение народных средств при эмфиземе недопустимо. Заболевание легче всего лечится на ранней стадии развития. Время, упущенное в поисках нетрадиционных методик, лучше потратить на посещение врача при появлении первых признаков болезни.

Tweets

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких

| 28-11-2018, 20:01 |

ХОБЛХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническая патология, обусловленная поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией. Развитию ХОБЛ способствуют следующие факторы: генетическая предрасположенность, респираторные инфекционные заболевания, курение, влияние неорганической и органической пыли.

Воспаление при ХОБЛ вызывает частично обратимую бронхиальную обструкцию. Необратимый компонент бронхиальной обструкции обусловлен развитием фиброза в бронхиальной стенке. На фоне этого процесса происходит развитие эмфиземы легких, характеризующаяся деструкцией альвеолярных стенок и формированием в легких булл (тонкостенных полостей). Важную роль в развитии ХОБЛ играет инфекционные заболевания дыхательных путей.

При ХОБЛ у больного появляется одышка, кашель с отхождением мокроты, при аускультации в легких выслушиваются сухие хрипы. Выраженная эмфизема легких проявляется увеличением передне-заднего объема грудной клетки (т.н. «бочкообразная» грудная клетка). Также для диагностики состояния применяют исследование функции внешнего дыхания, на котором при ХОБЛ определяются обструктивными нарушениями.

Для ХОБЛ характерна бронхиальная обструкция, в результате которой происходит чрезмерное накопление воздуха. На рентгенограмме это определяется как гипервоздушность легких. Рентгенологические проявления гипервоздушности легких имеет следующие признаки (рисунок 1):

  • Уплотнение и низкое расположение куполов диафрагмы
  • Увеличение площади ретростернального пространства
  • «Капельная» форма тени сердца

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Рисунок 1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства (см стрелки), «капельная» тень сердца. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии

Низкое расположение диафрагмы можно предполагать в том случае, если пиковая (наивысшая) точка ее купола визуализируется на уровне переднего отрезка 7 ребра и ниже (особенно, если рентгенография выполнялась в положении сидя). Для ХОБЛ характерно двустороннее низкое расположение диафрагмы. Отметим, что оценку расположения диафрагмы необходимо проводить с осторожностью, поскольку у спортсменов или людей с высоким ростом астенического телосложения низкое расположение куполов диафрагмы считается нормой.

При ХОБЛ на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, характерно увеличение ретростернального пространства, обусловленное тем, что гипервоздушная легочная ткань оттесняет назад сердце и сосуды, при этом отмечается увеличение передне-заднего объема грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка). Определяется узкая, вытянутая в вертикальном направлении тень сердца («капельное» сердце).

Основной признак эмфиземы легких – буллы (тонкостенные полости в легких, размером более 1 сантиметра (рисунок 2).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Рисунок 2. ХОБЛ. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В нижней доле правого легкого отмечается крупная булла – тонкостенная полость (см указатели). На рентгенограмме Б отмечается смещение буллой сосудов нижней доли назад, при этом на фоне полости легочный рисунок не определяется. На снимке отмечаются признаки гипервоздушности легких: уплотнение и низкое расположение куполов диафрагмы, увеличение передне-заднего объема грудной клетки. Определяется расширение корней, обусловленное легочной гипертензией. В язычковых сегментах слева отмечается снижение прозрачности, обусловленное пневмонией

Характерным местом развития булл считается верхние доли легких. Буллы могут достигать больших размеров и занимать значительный объем доли легкого. В некоторых случаях на рентгенограмме нельзя четка определить стенку буллы и ее наличие можно подозревать только при условии отсутствия или значительному обеднению легочного рисунка (см статью «Рентгенография: Изменения легочного рисунка») на ограниченном участке легкого (рисунок 3).

Буллезная эмфизема легких

Рисунок 3. Буллезная эмфизема легких при очень тяжелом течении ХОБЛ. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Определяются признаки гипервоздушности легких – уплотнение и низкое расположение куполов диафрагмы, значительное увеличение площади ретростернального пространства, объединение легочного рисунка на периферии легких. В верхней доле левого легкого определяется зона, лишенная легочного рисунка (см стрелки), в нижнем отделе слева на фоне фиброзных изменений отмечается участок, лишенный легочного рисунка (см указатели) – эти изменения обусловлены буллами

Стенка буллы может разрываться, в результате чего развивается пневмоторакс. При эмфиземе легких может возникать диффузное обеднение легочного рисунка (особенно на периферии легких), однако этот признак не надежный, поскольку картина легочного рисунка сильно зависит от технических условий выполнения рентгенограммы и глубины вдоха пациента. Для диагностики буллезной эмфиземы легких методом выбора диагностики является рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

Для хронической обструктивной болезни легких характерно повышение давления в системе легочных артерий, в результате чего развивается легочная гипертензия, характеризующаяся расширением корней легких за счет легочных артерий (при этом сохраняется структура корней, их контуры ровные и четкие – см рисунок 1, 2). Также на периферии резко уменьшается калибр артерий, а прикорневые легочные артерии расширяются – симптом «скачка калибра».

Рентгенологическая картина ХОБЛ также может включать изменение рисунка в прикорневых отделах легких и утолщение стенок бронхов. На рентгенограмме бронхи в продольном сечении определяются как параллельные полосы (симптом «трамвайных рельсов»). Бронхи в ортопроекции (в поперечном сечении) на рентгенограмме определяются как мелкие кольцевидные тени. Отметим, что в норме на рентгенограмме могут определяться единичные параллельные и кольцевидные тени в прикорневых зонах, обусловленные бронхами, при этом толщина их стенок не превышает 1 мм. В случае развития воспалительного процесса толщина стенок бронхов составляет 2-3 мм, внутренний просвет бронхов суживается, контуры бронхов – нечеткие; контуры сосудов также теряют четкость. Эти изменения называются перибронховаскулярными «муфтами».

Таким образом, если при ХОБЛ на рентгенограмме определяется усиление и деформация легочного рисунка с образованием ретикулярных (сетчатых) теней и образование перибронховаскулярных «муфт» в прикорневых отделах, это может быть признаком как воспалительных изменений при обострении процесса, так и пневмосклероза.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *