Пахиметрия

Пахиметрия

Диапазон значений толщины центральной зоны роговицы у здоровых людей и больных открытоугольной глаукомой

Игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы

Роговица глаза – это наиболее выпуклая прозрачная часть склеры (оболочки передней части глаза), очень чувствительная к раздражителям (прикосновениям и химическим воздействиям).

Ее поверхность неравномерна по толщине, то есть отличается перепадом толщин: если в центре роговицы ее толщина составляет, по разным данным, от 450 до 600 мкм (0,45-0,6 мм), то на периферийных участках она выше – до 650-700 мкм (0,65-0,7 мм). В течение суток у здорового человека толщина роговицы колеблется в пределах 0,5-0,6 мм.

На 80% роговица глаза состоит из воды, на 17-18% — из коллагена; в ее составе обнаружены также витамины, липиды, мукополисахариды. Температура роговицы в среднем на 10 градусов ниже общей температуры тела и составляет 30- 35 градусов, в частности в связи с этим свойством она больше подвержена воздействию плесневых грибков, вызывающих кератиты.

В роговице нет кровеносных сосудов, но чрезвычайно много нервных окончаний, что объясняет ее высокую чувствительность. К сожалению, чувствительность роговицы с возрастом падает в связи с обменными нарушениями; эти изменения провоцируют в свою очередь изменения кривизны роговицы и формирование так называемой «старческой дуги».

Об особенностях анатомии и физиологии роговицы можно больше узнать .

Офтальмологи сходятся во мнении, что одна из характеристик роговицы, а именно, ее толщина в центральной части – важнейший диагностический критерий.

Так, например, есть мнение, что, если в среднем считать толщину роговицы равной 548,01±31,13 мкм, то диагностически достоверной в отношении внутриглазной гипертензии (без глаукомной симптоматики) может быть толщина роговицы более 581 мкм; об этом читайте .

Понимание диагностического значения критерия толщины роговицы сформировалось постепенно, по мере получения и обсуждения научным сообществом результатов длительных экспериментальных разработок, начиная с конца 2000-х гг.

Сегодня толщина роговицы, измеряемая методом пахиметрии, — в ультразвуковой или оптической модификации, — обязательный критерий в комплексном диагностировании глаукомы наряду с другими критериями: сиюминутным и динамичным значениями ВГД, состоянием зрительного нерва и сетчатки по данным томографии, оценкой полей зрения, данными визуального осмотра глазного дна.

Считается, что данные ВГД в ходе и диагностики, и динамического отслеживания течения заболевания, должны однозначно считаться недостоверными, если они не увязаны с толщиной роговицы. Напомним здесь еще раз, что данные ВГД конкретного пациента, продолжающего наблюдаться у своего лечащего офтальмолога, должны сниматься на одном и том же оборудовании в течение всего периода наблюдения.

Профессор Леонид Константинович Дембский, академик, доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, ведущий онлайн — уроки для родителей в «домашнем университете» Центра реабилитации зрения детей и подростков (Севастополь), рассказывает своей широкой аудитории, что «… игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы… При одном и том же внутриглазном давлении, показания отпечатка одного и того же грузика методом Маклакова будут различные (у разных пациентов – ред.). Меньший по площади отпечаток будет у пациента с большей толщиной роговицы, больший отпечаток — у пациента с меньшей толщиной роговицы» .

Профессор Дембский приводит наглядный пример: «Возьмем, например, один и тот же грузик и поставим его на футбольный мяч и на воздушный шарик. Площадь соприкосновения грузика с мячом будет минимальна, с воздушным шариком максимальна. Мы же в своей практике не учитываем этого. И, замеряя внутриглазное давление методом Маклакова и не учитывая толщину роговицы, заведомо впадаем в ошибку.

Так, например, при средней толщине роговицы (в центре) 491 мкм ВГД равен 15, при 564 – 18, а при 651 – уже 21мм.рт.ст.».

Во всех без исключения случаях при измерении внутриглазного давления необходимо определять толщину роговицы, желательно, методом электронной пахиметрии. И только в этом случае мы можем получить объективные показатели ВГД

Кроме того, зная толщину роговицы пациента, лечащий врач получает информацию о диапазоне необходимых и возможных манипуляций по снижению внутриглазного давления («ограничителе» значений ВГД) у конкретного пациента.

Иными словами, толщина роговицы может считаться своего рода регламентирующим фактором в ходе лекарственной терапии у больного глаукомой.

Профессор Дембский считает:

Снижать ВГД при толщине роговицы

Исследования диагностического значения показателя толщины роговицы у больных глаукомой активно продолжаются. Есть мнение, что этот показатель пригоден также для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.

На это указывают, например, результаты исследования, проведенного в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова группой врачей в содружестве со страховым международным медицинским центром «СОГАЗ» и опубликованного в 2017 г. на портале «Российская офтальмология онлайн». С этой работой можно ознакомиться .

Авторы данной работы справедливо полагают, что широкомасштабная ранняя диагностика открытоугольной глаукомы, позволяющая проводить скрининговые обследования на национальном уровне, представляет собой актуальную проблему. Сравнивались две группы общей численностью около 300 человек: здоровых людей (старше 18 лет, средний возраст 41 год) и больных первичной открытоугольной глаукомой (старше 35 лет, средний возраст 57 лет) на разных стадиях глаукомного процесса на протяжении не более 5 лет с момента установления диагноза, с нормализованным ВГД).

В группе здоровых людей, помимо центральной зоны роговицы, была измерена ее толщина (центральная толщина роговицы, или ЦТР) в четырех условных квадрантах поверхности. Оказалось, что высокие показатели толщин определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели – в нижнем квадранте (соответственно 581 и 569 мкм). Диапазон значений ЦТР для здоровых людей составил 510-580 мкм.

Также было подтверждено, что, чем выше ЦТР, тем выше ВГД: с повышением ЦТР от 491 до 651 мкм значение ВГД повышалось с 15 до 21 мм.рт.ст.

Относительно лиц, больных первичной открытоугольной глаукомой, было установлено, что на 1-II стадии глаукомного процесса при ЦТР 487-521 мкм ВГД составляло 17-18 мм.рт.ст., на III-IV стадии при ЦТР 578,6-629,2 мкм ВГД составляло 19-20 мм.рт.ст., а на V стадии при ЦТР 653 мкм ВГД было уже около 22 мм.рт.ст.

В данном исследовании его авторы:

  • <>»…подтвердили корреляционную зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД у здоровых людей. При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
  • «…выявили зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм (то есть с тонкой роговицей) частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР».
  • считают необходимым «… ввести измерение показателей толщины роговицы в практику врача-офтальмолога, что… будет способствовать ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на неё»

Итак, мы с вами, уважаемые посетители сайта, продолжаем повышать свою информированность о сложности такого заболевания, как открытоугольная глаукома. Мы видим, насколько взаимосвязаны малейшие колебания параметров, от которых зависит качество зрения, внутри системы крово- и водоснабжения «фотоэлементов» глаза.

Мы видим также, что с течением времени появляются диагностические критерии состояния анатомических элементов и структур глаза, позволяющие регламентировать и регулировать схему терапевтического нехирургического лечения глаукомы.

Мы рекомендуем вам стремиться знать как можно больше о деталях своего заболевания и не стесняться задавать врачам вопросы. Будьте в курсе того, как протекает ваше заболевание, на какой оно стадии, каковы ваши индивидуальные показатели ВГД и ЦТР, записывайте их в Дневнике больного глаукомой.

В следующей статье мы будем разговаривать о том, что происходит с нервами роговицы в глазу, пораженном глаукомным процессом.

Будьте здоровы, смотрите на мир широко открытыми глазами.

Кератопахиметрия глаза

Кератопахиметрия — это вид ультразвукового или оптического обследования глаза, основной целью которого является измерение толщины роговицы. Замеры проводятся в одной или нескольких точках в зависимости от причины диагностики: планирование хирургических операций и мониторинг послеоперационного состояния роговицы (кератотомия, пересадка роговицы, LASIK), оценка степени развития отека роговицы или ее дистрофических изменений.

Кератопахиметрия проводится в сидячем или лежачем положении. При проведении контактной (ультразвуковой) пахиметрии роговицы пациент ложится на кушетку рядом с аппаратом УЗИ. Офтальмолог предварительно обезболивает глаз с помощью капель местного действия, так как во время процедуры обследования эпителий глаза будет соприкасаться с датчиком.

Оптическая кератопахиметрия использует для диагностики щелевую лампу, дополненную специальной насадкой. Два основных компонента насадки — неподвижная нижняя пластина и вращающаяся по вертикальной оси верхняя пластина. Вращением пластины управляет окулист, сидящий напротив пациента. Поворачивая ее на определенное количество градусов, врач меняет угол освещения, направляя луч на разные участки роговицы. Толщине роговицы 1 мм соответствует поворот пластины, равный 1 градусу. Для более удобного проведения обследования пациент садится с прямой спиной на стул и фиксирует лоб и подбородок на специальных подставках.

Не существует единого мнения насчет того, какой способ кератопахиметрии дает более точные данные — оптический или ультразвуковой. Однако гистология роговицы практически всегда прибегает к данному методу как ценному источнику информации о состоянии исследуемых тканей. Так, кератопахиметрия позволяет диагностировать на ранних стадиях глаукому, ведь современные кератометры измеряют не только толщину роговицы, но и уровень внутриглазного давления. Квалифицированный персонал клиники «Высокие технологии микрохирургии глаза» при помощи кератопахиметрии дадут точные данные о толщине роговицы и назначат лечение, направленное на снижение роговичного астигматизма.

pH-метрия желудка

Здоровье желудочно-кишечного тракта — залог хорошего самочувствия и долголетия. Именно от состояния ЖКТ и нормального пищеварения зависит скорость обмена веществ.

Основным показателем того, что желудок функционирует так, как должен, является его кислотность. Так называют показатель концентрации кислоты в желудочном соке. Измеряют ее в pH — особых условных единицах, обозначающих активность водородных ионов.

Основным компонентом желудочного сока является соляная кислота. Необходима она главным образом для того, чтобы дробить попадающие в желудок молекулы белковых продуктов, питательные вещества из которых потом будут всасываться в тонком кишечнике. Кроме того, именно благодаря соляной кислоте создаются условия, необходимые для усвоения поступающего с пищей железа и работы пищеварительных ферментов. Немаловажное значение состоит в том, что кислота имеет антибактериальные свойства.

Следует учитывать тот факт, что концентрация соляной кислоты в желудке у человека, не имеющего проблем со здоровьем пищеварительной системы, постоянна. Она составляет 160 ммоль/л. Однако, помимо кислоты, в состав желудочного сока входят и щелочные компоненты.

Если соотношение этих двух веществ нарушается, кислотность желудка либо понижается, либо повышается. Причиной этого может являться несбалансированное и нерегулярное питание, вредные привычки, злоупотребление алкоголем, прием определенных медицинских препаратов, а также стрессы.

Как пониженная, так и повышенная кислотность является патологическим состоянием, которое не только провоцирует неприятные симптомы, но и вызывает сбои в работе всего пищеварительного тракта. Именно повышение кислотности является причиной язвенной болезни, гастрита, дуоденита, ГЭРБ и т.д. В свою очередь пониженная кислотность может «наградить» такими явлениями, как усиление газообразования и метеоризм, склонность к запорам, кишечные колики, снижение аппетита, отрыжка с характерным серным запахом.

Таким образом, показатель кислотности необходимо тщательно контролировать, поскольку любые отклонения от нормы способны стать «спусковым крючком», запускающим серьезные сбои в работе всей пищеварительной системы. Поэтому очень важно распознать уже первые симптомы нарушения кислотности и принять меры.

Как исследуют кислотность желудочного сока

Существует несколько методов, позволяющих определить кислотность желудка. Так, может проводиться фракционное зондирование, во время которого часть содержимого желудка отсасывается с помощью специальной трубки, а потом исследуется в лабораторных условиях. Этот метод считается не слишком достоверным, поскольку сам процесс подобной диагностики, длительный и довольно неприятный для пациента, нарушает естественную работу желудка, вследствие чего полученные результаты заслуживают доверия лишь отчасти.

Еще один метод носит название «окрашивание стенки желудка». Суть его в том, что через канал эндоскопа во время процедуры гастроскопии вводится специальный краситель. Врач после этого следит за тем, как меняется цвет красителя, на основании чего делает выводы о кислотности.

К этому методу специалисты также относятся настороженно, поскольку он основывается исключительно на визуальных данных и дает лишь весьма приблизительные результаты.

Довольно малоинформативным, хотя и не травматичным для пациента является метод исследования кислотности с использованием ионообменных смол. Пациента просят принять особый реактив, в состав которого входит пигмент. Этот краситель проходит через ЖКТ, а потом выводится с мочой. Оценивания степень окрашивания мочи, врачи делают вывод о кислотности желудка.

Наконец, существует еще один, наиболее информативный метод, позволяющий получить точные данные о концентрации кислоты в желудке. Это так называемая рН-метрия. Процедура включает в себя измерение кислотности в разных зонах ЖКТ в течение определенного времени. Для этого используются особые приборы — ацидогастрометры, которые оснащены несколькими датчиками рН, закрепленными на зондах.

Показания для проведения рН-метрии

Прежде всего, следует помнить, что самому себе проведение этой процедуры «назначить» нельзя. Направляет на обследование исключительно гастроэнтеролог – в том случае, если считает, что проблемы в работе пищеварительного тракта могут быть связаны с нарушением кислотности. Также существуют болезни, при которых показано проведение этого исследования. Это язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, аденома поджелудочной, изменение тканей эпителия слизистой пищевода, а также ГЭРБ.

Помимо этого, врач может назначить рН-метрию для того, чтобы проконтролировать состояние пациента после резекции желудка, а также для контроля действия препаратов, призванных понизить или увеличить кислотность желудочного сока.

Наконец, этот метод диагностики показан в том случае, если медикам не удается точно установить этиологию заболевания и они сомневаются в том, какой метод терапии использовать.

Виды рН-метрии

На сегодняшний день существует несколько видов рН-метрии, которые позволяют решить разные диагностические задачи.

Самым простым методом является эндоскопическая рН-метрия. Это процедура, которая занимает всего лишь около пяти минут. Ее проводят во время фиброгастроскопии. В инструментальный канал эндоскопа вводят специальный рН-зонд, с помощью которого устанавливается уровень кислотности в девяти точках желудка и двенадцатиперстной кишки. Процедура проводится под визуальным контролем. Во время интерпретации результатов врачи принимают во внимание тот факт, что эндоскопия сама по себе стимулирует выработку кислоты в желудке.

Экспресс-исследование, которое занимает минимум полчаса. При этом определяется уровень кислотности исключительно уровень рН в так называемом теле желудка.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия. Эта процедура предусматривает изучение кислотности желудка в базальных условиях, а также при стимуляции особыми веществами. Врачи анализируют средние показатели в разных отделах, на основе чего делают общее заключение.

Суточное исследование, продолжительность которого составляет 24 часа. При этом пациент не находится все время в стационаре или в кабинете врача, а должен продолжать свой обычный образ жизни и находиться в привычной обстановке. Пациента просят принимать пищу в том режиме, в котором он привык ее принимать, а также в специальном дневнике фиксировать свои ощущения и подробности самочувствия.

Какая именно методика используется в каждом конкретном случае, зависит, прежде всего, от индивидуальных особенностей пациента, а также от заболевания. Все виды диагностики, за исключением суточной, проводятся в стационаре, пациенты находятся под наблюдением медицинского персонала.

Методика проведения и подготовка к исследованию

Как уже отмечалось выше, приборы, которые используются для pH-метрии, носят название ацидогастрометров. Это оснащенные специальными измерительными электродами гибкие зонды, которые вводят в определенные отделы ЖКТ. Вводят зонд либо через нос, либо через рот.

Зонд устанавливают исключительно с утра, натощак. При этом с последнего приема пищи в обязательном порядке должно пройти как минимум двенадцать часов. Также в течение этого времени запрещается курить. Обратите внимание, что пить воду в последний раз можно не позднее, чем за четыре часа до процедуры — в противном случае повышается риск осложнений при введении зонда (пациент будет ощущать тошноту, может появиться рвота). Кроме того, вода способна понижать кислотность желудка, что исказит данные исследования, вследствие чего достоверность результатов снизится.

Перед диагностикой следует поставить врача в известность о том, какие лекарственные препараты вы принимаете. Некоторые лекарства следует отменить как минимум за трое суток до процедуры, от приема других следует отказаться за двадцать четыре часа до проведения диагностики.

Медики рекомендуют за несколько дней до проведения процедуры отказаться от приема продуктов, которые способны исказить данные, изменив pH желудка. Так, стоит полностью исключить из рациона черный кофе, крепкий чай, фруктовые соки и йогурты или же, по крайней мере, максимально сократить присутствие этих продуктов в меню. Алкоголь и газированные напитки, а также минеральная вода должны быть исключены полностью.

Экспресс- и кратковременная рН-метрия проводится в медицинском кабинете, под постоянным наблюдением врача. Пациент находится в сидячем положении. Для этих исследований обычно используют пероральные рН-зонды — иначе говоря, те, которые вводят через рот. Такие зонды толще трансназальных, а риск того, то они завернутся в желудке, на порядок меньше.

Наиболее пугающей для многих пациентов является суточная диагностика. Как правило, людей настораживает тот факт, что рядом с ними не будет медицинского работника, а зонд будет находиться внутри в течение длительного времени. Квалифицированный врач должен с пониманием отнестись к подобным переживаниям и детально объяснить пациенту суть процедуры, проинструктировав его относительно того, как себя вести.

Зонд для суточного исследования вводится через носоглотку, поэтому пациент сможет принимать пищу в обычном режиме. Регистратор крепится на поясе. Чтобы данные исследования были более точными и полными, пациента просят вести записи в особом дневнике. Чаще всего требуется отмечать время приема пищи и лекарств, а также указывать периоды пребывания в горизонтальном положении. Также необходимо фиксировать любые негативные ощущения, связанные с ЖКТ — изжогу, тошноту, дискомфорт. Именно суточная диагностика считается наиболее информативной и полной и предоставляет максимальный объем информации, необходимой для анализа состояния пациента.

Противопоказания к проведению процедуры

Как и у любой медицинской манипуляции, у рН-метрии существует довольно внушительный список противопоказаний. Поэтому в том случае, если врач говорит о необходимости проведения этой диагностики, необходимо обязательно уточнить, какими именно заболеваниями вы страдаете и какие медицинские препараты принимаете.

Противопоказания к проведению исследования включают в себя не только заболевания, при которых не рекомендуется вводить желудочный зонд, но и проблемы со здоровьем, при которых не разрешается использовать определенные биоактивные вещества-стимуляторы.

Так, рН-зонд запрещено вводить во время желудочного кровотечения, а также на протяжении десяти суток после того, как оно завершилось. Воздержаться от проведения процедуры следует пациентам с аневризмой аорты, а также тем, у кого была диагностирована коронарная недостаточность и тяжелая форма гипертонии.

Зонд нельзя вводить при любых травмах и ожогах слизистой пищевода, а также при серьезных нарушениях свертываемости крови. Поводом для отказа от процедуры являются также челюстно-лицевые травмы и обструкции носоглотки. Затруднения при введении зонда могут возникнуть у пациентов, страдающих заболеваниями щитовидной железы, в частности, узловым зобом.

Большое значение имеет также психологический фактор. Люди с излишне лабильной нервной системой часто оказываются просто не в состоянии должным образом настроиться на процедуру, вследствие чего у них могут начинаться приступы удушья или панические атаки.

Как правило, подобных явлений можно избежать, если врач объяснит суть манипуляций.

Возможные осложнения процедуры

Осложнения при проведении pH-метрии желудка возникают редко, однако их вероятность нельзя полностью исключать. Так, существует риск травмирования носоглотки, пищевода или слизистой желудка в том случае, если у пациента были диагностированы атрофический ринит, сужение пищевода или расширение его вен. Анестетик и вещества, стимулирующие секрецию, могут спровоцировать индивидуальную непереносимость у аллергиков.

У излишне впечатлительных людей диагностика может спровоцировать паническую атаку, приступы удушья, головокружение или обморочное состояние. Как правило, подобные явления имеют психосоматический характер. Всех этих осложнений можно избежать, если врач сумеет найти общий язык с пациентом и подробно расскажет ему о сути исследования, а сам пациент должным образом настроится на диагностику.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи: Извозчикова Нина Владиславовна

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.

Общий стаж: 35 лет.

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

  1. Инфекционные болезни.
  2. Паразитарные заболевания.
  3. Неотложные состояния.
  4. ВИЧ.

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

На приеме, после измерения глазного давления и озвучивания заветных цифр, пациенты спрашивают: «А это нормальное? Не высокое? А какое должно быть?». Некоторые категории пациентов, а именно те, у кого есть глаукома, знают свои цифры и свою норму. Давайте обсудим, что же такое внутриглазное давление, как его правильно измерять и, какие есть для этого способы, а также его норму.

Внутриглазное давление – это сила жидкости внутри глаза, поддерживающая его форму и обеспечивающая постоянство циркуляции питательных веществ.

Откуда же все таки берется внутриглазная жидкость (водянистая влага) и, по каким путям оттекает из глаза?

ВВ образуется в дневное время с определенной скоростью (1.5-4.5 мкл/мин), что обновляет содержимое передней камеры каждые 100 минут. В ночное время образование жидкости снижается в два раза. Жидкость выделяется за счет сочетания активного и пассивного процессов (диффузии, ультрафильтрации, секреции). Около 70% водянистой влаги активно секретируется беспигментным эпителием отростков цилиарного тела. Для этого процесса основное значение имеет транспорт натрия.

Как известно, цилиарный эпителий не имеет самостоятельной иннервации, кровеносные сосуды реснитчатого тела обильно снабжаются симпатическими волокнами, через которые действуют такие антиглаукоматозные препараты, как симпатомиметики и В-блокаторы.

Механизмы регулировки выделения внутриглазной жидкости до сих пор понятны не полностью. Данных, подтверждающих ускорение образования водянистой влаги у пациентов с ПОУГ (открытоугольная глаукома), нет.

А состоит ВВ из плазмы крови, но более гипертонична и несколько более кислая (рН =7.2). Содержит высокое количество аскорбиновой кислоты, в 15 раз выше, чем в плазме. И крайне низкое содержание белка. А также электролиты, свободные аминокислоты, глюкозу, гиалорунат натрия, коллагеназу, норэпинефрин, иммуноглобулин G.

Существует два пути оттока жидкости:

  • трабекулярная сеть (ТС) (основной)
  • увеосклеральный (альтернативный)

До 90% ВВ уходит через ТС, в шлеммов канал и далее в эписклеральные вены. Этот путь оттока зависит от давления. Повышение сопротивления оттоку, связанное с возрастом или патологическим процессом, требует более высокого давления для поддержания постоянной скорости оттока, что провоцирует возрастание внутриглазного давления. Как минимум 50% сопротивления локализовано на уровне юкстаканаликулярного отдела ТС, считается, что при глаукоме сопротивление на этом уровне слишком высокое. Приблизительно 10% оттока ВВ приходится на увеосклеральный путь. ВВ оттекает через интерстициальные пространства цилиарной мышцы в супрацилиарные и супраарахноидальные пространства, а далее следует через склеру или вортексные вены. Увеосклеральный отток не зависит от давления и снижается с возрастом.

Рис 1.1

(Рис 1.1) Жидкость секретируется цилиарным эпителием и, огибая экватор хрусталика, следует из задней камеры в переднюю. Через трабекулярную сеть водянистая влага попадает в шлеммов канал и покидает переднюю камеру. Затем она достигает собирательных каналов и вен эписклеры. Наибольшее сопротивление оттоку возникает на уровне трабекулярной сети. Часть водянистой влаги покидает глаз через супраарахноидальное пространство, что называется увеосклеральным, или альтернативным путем оттока.

Рис 1.2 Рис 1.2.1

(Рис 1.2) ВВ через шлеммов канал попадает в собирательные каналы (склеры), которые опорожняются в вены конъюнктивы. Эти анастомозы видны как «вены водянистой влаги» конъюнктивы.

Рис 1.3

(Рис 1.3) Трабекулярная сеть (ТС) состоит из внутреннего пластинчатого и наружного решетчатого (юкстаканаликулярного) отделов. Пластинчатая сеть далее делится на увеальную часть (расположенную между склеральной шпорой и корнем радужной оболочки) и роговично-склеральную часть (между роговицей и склеральной шпорой). Пластинчатая часть состоит из соединительнотканных пластинок с каркасом из эластических и коллагеновых волокон, покрытых трабекулярными клетками. Юкстаканаликулярная область не имеет коллагеновых пучков и состоит из эластической сети и клеточных слоев (решетчатых клеток), окруженных межклеточным веществом. К склеральной шпоре и внутренним отделам трабекулярной сети прикрепляется цилиарная мышца.

Внутриглазное давления измеряется с помощью тонометрии

Принцип основан на деформации оболочки глаза под воздействием внешних сил (тонометра). Есть два вида деформации роговицы по форме:

  1. вдавление (импрессия)
  2. сплющивание (аппланация)

Для суточной тонометрии используются тонометр Гольдмана, Маклакова, динамический контурный тонометр pascal или различные типы бесконтактных тонометров. Для скринига или домашнего использования, транспальпебральный тонометр типа прА-1 и индукционный тонометр I—Care типа TA01i.

Тонометрия бывает двух видов: контактной и бесконтактной.

Контактная

#1 Значение ВГД можно узнать при пальпации, которая включает в себя два вида:

  • прямая пальпация глаза, к примеру на операционном столе после анестезии
  • через веки (транспальпебральная), при этом исследовании надо закрыть глаза и смотреть вниз, кончики указательных пальцев рук кладут на верхнее веко, и поочередно надавливая на глаз можно судить о давление внутри

Желательно при исследовании пальпировать оба глаза. Для оценки и записи данных результатов используется 3-ех балльная система Боумена. Этот метод не является скрининговым.

#2 Аппланоционная тонометрия по Маклакову (А.Н. Маклаков в 1884 г.)

После анестезии роговицы на поверхность роговицы ставится грузик стандартной массы в 10 гр, его форма похожа на полый металлический цилиндр длиной 4 см, с широким основанием с вставками белого фарфора диаметром 1 см с 2-ух сторон. После стерилизации поверхность грузика намазывают краской (колларгол с глицерин), пациент лежит на кушетке, при помощи большого и указательного пальца врач раздвигает веки и крепко сдерживает их, с помощью специальной ручки грузик опускаются на роговицу. Под воздействием давления грузика роговица деформируется (сплющивается), и в месте соприкосновения краска смывается. На поверхности грузика остается круг, соответствующий площади соприкосновения грузика и роговицы. Полученный отпечаток переносят на смазанный спиртом лист бумаги.

Данные измерения озвучивает врач после сопоставления площади отпечатка с измерительной линейкой. При этом, чем меньше площадь кружка, тем выше уровень ВГД. Данный способ измерения называется тонометрическим (Pt). Также в набор входят грузики массой 5, 7.5, 10 и 15 гр. Для оценки давления при измерении с помощью стандартного грузика, используется новая линейка истинного уровня ВГД (Р0), разработанная А.П. Нестеровым и Е.А. Егоровым).(рис 1.4)

Рис 1.4

#3 В большинстве методов (например по Гольдману) используется принцип уплощения роговицы (аппланации), основанный на том, что для уплощения поверхности роговицы необходимо усилие, пропорциональное величине ВГД, которое поддерживает кривизну роговицы.

Факты для врачей:

Тонометр Гольдмана имеет аппланационную поверхность 3.06 мм2, при которой эффект поверхностного натяжения исключает влияние ригидности роговицы. Глубина вдавления составляет менее 0.2 мм, смещается 0.5 мл водянистой влаги, а ВГД повышается не более чем на 3%, что не имеет клинического значения. Аппланационная головка имеет прозрачный центр, в который встроено призматическое удваивающее устройство.

Перед исследованием выполняют анестезию эпителия роговицы и подкрашивают его флюоресцеином, чтобы был виден мениск слезной жидкости вокруг аппланационной головки. Призма освещается под углом синим светом щелевой лампы, роговица осматривается сквозь аппланационную головку, которую в конце исследования оставляют на поверхности роговицы. Сила, прилагаемая для уплощения роговицы, постепенно увеличивается с помощью колесика, установленного на основании аппарата и градуированного в миллиметрах ртутного столба.

#4 Транспальпебральная тонометрия

Отличие данного метода в отсутствии прямого контакта с роговицей. За счет движения штока в свободном падении и контакта с упругой поверхностью верхнего века. При соприкосновении штока в момент измерения ВГД, происходит быстрая компрессия оболочек глаза, в частности склеры.

Тонометр ТГДц-О1 «ПРА» позволяет получать результаты в мм рт.ст., соответствующие истинному ВГД. Измерение с помощью этого тонометра можно проводить в положении лежа и сидя.

Бесконтактная

Бесконтактные аппланационные тонометры (пневмотонометрия) используют толчок воздуха, который деформирует роговицу, и фиксируют время, которое требуется для определенного уплощения роговицы. Это время пропорционально ВГД. Точность такого измерения снижается по мере повышения ВГД. Основным преимуществом является отсутствие контакта с поверхностью глаза, что исключает вероятность передачи инфекции и не требует местной анестезии, благодаря чему данный метод идеально подходит для скринингового исследования. Нормой пневмотонометрии глаз являются цифры от 9 до 21 mmHG, но не всегда являются достоверными так как не учитывают всех биофизических свойств роговицы.

Тонометр Перкинса – ручной вариант прибора, в котором используется принцип призмы Гольдмана. Прибор упирается в лоб пациента, а флюоресцеиновые кольца рассматриваются сквозь выпуклую линзу, соединенную с головкой призмы. Прибор чаще применяется для измерения ВГД у детей в состоянии наркоза или у пациентов, которые не могут сидеть перед щелевой лампой.

Анализируя полученную данные тонометрии, учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между глазами и ортостатические колебания. Суточные колебания уровня ВГД, а также его разница между глазами не выше 2-3 мм рт.ст. и в редких случаях достигают 4-6 мм рт.ст. Чем выше средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса.

Например, для пациентов с исходным нормальным уровнем офтальмотонуса 17-18 мм рт.ст.(давление глаз 17-18 мм) флюктуации не должны превышать 4-5 мм рт.ст., в то время как у пациентов с исходным уровнем 23-24 мм рт.ст. нормальные колебания могут быть 5-7 мм рт.ст. Для пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой характерен больший размах суточных флюктуаций (до 8-13 мм рт.ст.), а для больных глаукомой нормального давления он может оставаться в пределах среднестатистических нормальных значений (до 5 мм рт.ст.).

Основные типы колебаний уровня ВГД могут быть следующими:

  • Нормальный (прямой, падающий, утренний) — офтальмотонус утром выше, а вечером ниже
  • Обратный (возрастающий, вечерний) — утром уровень ВГД ниже, а вечером выше
  • Дневной — максимальное повышение офтальмотонуса диагностируется в 12-16 часов
  • Двугорбая кривая — утром давление повышается, к полудню достигает своего пика, затем снижантся и к 15-16 часам достигает своего минимума, после чего снова начинает подниматься до 6 часов вечера и постепенно снижается в течение вечера и ночи
  • Плоский тип — уровень ВГД в течение всех суток один и тот же
  • Неустойчивые — колебания давления в течение суток. Максимальный уровень ВГД может наблюдаться в разное время суток

Интересные факты: у японцев среднее ВГД составляет 11.6 мм рт.ст., у жителей Барбадоса – 18.1 мм рт.ст. ВГД выше у более пожилых пациентов.

На результаты измерения ВГД с помощью аппланационных методов оказывает влияние толщина центральной роговицы (ЦТР), которая также отличается у разных людей. Обследование для измерения толщины роговицы называется пахиметрия или корнеометрия, этот метод рассмотрим чуть ниже. (При создании аппланационного тонометра Гольдмана толщина роговицы принималась равной 520 мкм. При меньшей толщине результаты измерения будут заниженными, при большей – завышенными. Обычное увеличение толщины роговицы на 10 мкм искусственно завышает результаты измерения на 1 мм рт.ст. Эти факты имеют особенное значение после лазерных вмешательств на роговице.) Чем толще роговица, тем лучше.

В основе регуляции ВГД лежат процессы образования водянистой влаги и ее выделения:

  • ВГД изменяется при перемене положения тела и в зависимости от времени суток
  • Днем ВГД всегда выше в положении лежа
  • ВГД имеет тенденцию повышаться утром
  • Также ВГД имеет сезонные колебания, немного повышаясь зимой
  • В норме давление обычно симметрично на обоих глазах

Следует обратить внимание, что у людей с первично открытоугольной глаукомой, ВГД с 17.00 до 19.00 нормальное, а с 19.00 до 21.00 быстро увеличивается. Это говорит о важности частых измерений ВГД при лечении. Хирургическое лечение глаукомы существенно снижает циркадные колебания.

Тонография

Исследования гидродинамики глаза позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза ВГЖ. В настоящее время тонография применяется с целью оценки результатов проводимого лечения. При тонографии измеряют: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги, минутный объем (Р) водянистой влаги, истинный уровень ВГД (Р0) и коэффициент Беккера (КБ). Исследование может быть проведено по упрощенной схеме (по А.П. Нестерову). В этом случае уровень ВГД дважды последовательно измеряют с грузиком 10 гр. Затем устанавливают грузик 15 гр на 4 мин. После такой компрессии переворачивают измерительный цилиндр и вновь измеряют уровень ВГД грузом 15 гр.

Таблица 1.1

Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Это продленная тонометрия (4 мин) с помощью электронного тонографа. На обезболенный капельным методом глаз (алкаин, инокаин) ставят грузик, регистрирующий ток жидкости и выводящий данные на аппарат. При проведении исследования получают следующие данные: норма уровня внутриглазного давления (Р0 = от 10 до 21 мм рт.ст.), коэффициента легкости оттока (КЛО — норма для пациентов старше 50 лет — более 0.13). Другие показатели: F (поток жидкости) = не более 4.5 и КБ (коэффициент Беккера) — не более 100 (табл. 1.1).

Пахиметрия (Корнеометрия)

Пахиметрия — метод измерений толщины роговой оболочки в одной или нескольких точках. Исследование толщины роговицы производится двумя основными методами: оптическим и ультразвуковым (контактные и иммерсионные). Исследование толщины роговицы необходимо для коррекции показателей тонометрии прогноза возможного прогрессирования глаукомы. Средняя толщина роговицы в оптической зоне (ЦТР) у отдельных индивидуумов варьирует в широком диапазоне, средний показатель у женщин 551 мкм, а у мужчин — 542 мкм. Суточные колебания показателей ЦТР в среднем составляют около 6 мкм.

В настоящее время в соответствии с показателями пахиметрии ЦТР принято классифицировать на:

  • тонкие (520 мкм)
  • нормальные (>521<580 мкм)
  • толстые (>581 мкм)

В то же время принято условное дополнительное деление тонких и толстых роговиц на:

  • ультратонкие (441-480 мкм)
  • ультратолстые (601-644 мкм)

В таблице 1.2 представлены ориентировочные корректирующие показатели для трактовки взаимоотношений между ЦТР и уровнем офтальмотонуса.

Таблица нормы ВГД 1.2

Пахиметрию нельзя применять у детей, при отеке и при дистрофиях роговицы, а также после рефракционных вмешательств на роговице. Установлено уменьшение влияния толщины роговицы в ее оптической зоне для следующих видов тонометрии: пневмотонометр —> тонометр Гольдмана, тонометр Маклакова. Также необходимо учитывать крайние отклонения ЦТР от среднестатистической популяционной нормы, особенно при подозрении на глаукому нормального внутриглазного давления или в случаях с офтальмогипертензией.

В следующей статье вы узнаете о патологии внутриглазного давления и способах его диагностики.

Согласно мнению офтальмологов, толщина роговицы глаза играет важную роль в определении патологий зрительных органов и выборе оптимальной тактики лечения. При возникновении негативных симптомов рекомендуется обследовать наружную прозрачную оболочку. Вовремя диагностированные отклонения помогут остановить дегенеративные процессы в глазах и предотвратить осложнения.

Что такое роговица?

При выборе способа обследования роговицы рекомендуется отдавать предпочтение ультразвуковой контактной методике, так как она дает более точные результаты. Риск погрешности минимален, однако важно изучить дополнительные противопоказания.

Внешняя часть глазного яблока, отвечающая за преломление искусственного и естественного освещения, похожа по форме на линзу. Офтальмологи оценивают состояние роговой оболочки по толщине, диаметру, радиусу кривизны и преломляющей силе. Чтобы выявить отклонения, необходимо обратиться к офтальмологу. От толщины роговицы зависят показатели внутриглазного давления. Нарушения в роговой оболочке провоцируют серьезные патологии, которые приводят к следующим негативным симптомам:

При неправильной толщине роговицы появляется двоение предметов.

  • ухудшение зрения;
  • полная или частичная потеря зрительных способностей;
  • двоение предметов;
  • приступы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;
  • потеря глазного яблока;
  • частые головные боли.

Нормальная толщина

Физические показатели роговой оболочки меняются на протяжении дня, но толщина у здорового человека варьируется в пределах 0,06 мм. Большие отклонения свидетельствуют о необходимости дополнительного обследования для выявления вида заболевания. При отсутствии офтальмологической патологии должны наблюдаться следующие характеристики наружной оболочки глаза, представленные в таблице:

Зона роговицы Толщина в норме у взрослых, мм
Центральная 0,49—0,56
Края роговицы 0,7—0,9

Как проверяют?

Подготовительный этап

Перед процедурой желательно пару дней не носить линзы.

Чтобы пахиметрия роговицы прошла без осложнений и были получены точные результаты, офтальмологи акцентируют внимание на выполнении следующих правил:

  • Необходимо отказаться от ношения оптических и декоративных линз за 2 дня перед обследованием.
  • При сборе анамнеза обязательно нужно сообщить об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов. Особенно важна реакция на местные обезболивающие и противогнилостные средства.
  • На процедуру необходимо прийти без следов макияжа и лечебных косметических средств. Декоративная косметика для глаз полностью исключается за 2 суток до исследования.

Ультразвуковая пахиметрия

Методика включает прямой контакт аппарата со слизистыми оболочками глаз. Обследуемый принимает горизонтальное положение, а в орган зрения закапывается местный обезболивающий препарат «Инокаин». Офтальмолог осторожно проводит насадкой от ультразвукового аппарата по роговой оболочке. Важно, чтобы процедуру проводил опытный врач, минимально надавливающий на наружную часть глаза. Излишнее давление провоцирует получение травм и неправильные результаты.

Данные автоматически обрабатываются, рассчитываются и выводятся на монитор. Чтобы не допустить попадания инфекции, после исследования слизистые оболочки глаз обрабатывают антибиотиками. К наиболее действенным медикаментам относят «Ципромед» и «Альбуцид». После закапывания рекомендуется прикрыть глаза на 2—3 мин. и осторожно помассировать веки, чтобы антибактериальное вещество равномерно распределилось по слизистым оболочкам.

Оптическая пахиметрия

Исследование проводится благодаря увеличению роговицы специальным аппаратом.

Обследование проходит без прямого контакта с глазами при помощи специального аппарата, благодаря которому под многократным увеличением изучается роговая оболочка. Насадка из 2 параллельно расположенных стеклышек, фиксируемая на щелевой лампе, делает возможным измерение диаметра роговицы и ее толщины. Обследуемый садится сбоку от аппарата и укладывает подбородок на подставку. При этом окулист находится с противоположной стороны лампы, чтобы рассмотреть роговицу. Для определения параметров врач, используя рычаг, вращает верхнюю линзу, а на нижнюю направляет свет. Показатели оцениваются по линейке для измерений.

При отсутствии нужного медицинского оборудования или диагностировании противопоказаний к обследованию, можно изучить глаза когерентным аппаратом для получения томограммы.

Патологии, вызывающие отклонения

Аномальная толщина роговой оболочки, если результаты обследования точны, может свидетельствовать о следующих офтальмологических заболеваниях, представленных в таблице:

Болезни глаз Характерные симптомы
Глаукома Скачки внутриглазного давления
Прогрессирующее ухудшение зрения
Нарушения светочувствительности
Эндотелиальная дистрофия Замутненность зрения
Появление ореолов вокруг источников света
Ухудшение зрения
Кератоглобус Прогрессирующее ухудшение зрительных способностей
Двоение объектов
Искривление изображения
Кератоконус Ухудшение зрительных способностей одного глаза
Плохое виденье в темноте
Искажение изображений
Повышенная светочувствительность

Противопоказания к диагностике

Измерение толщины роговицы нельзя проводить, если наблюдаются обострение серьезных психических отклонений, интоксикация организма спиртными напитками или наркотическими веществами и протекание острого воспалительного процесса в организме. Контактная ультразвуковая методика противопоказана при физическом повреждении роговицы и выделении гнойных масс из глаз. Возрастных ограничений нет, однако важно психологически подготовить ребенка, чтобы он не делал резких движений и не помешал проведению обследования из-за эмоциональных реакций.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *