Принцип работы кардиостимулятора

Принцип работы кардиостимулятора

Содержание

Виды кардиостимуляторов сердца

Основные виды кардиостимуляторов сердца: одно-, двух- и трехкамерные (также бывают четырехкамерные, они часто используются для купирования тех же заболеваний, что и трехкамерные). Согласно другим классификациям выделяются следующие виды кардиостимуляторов: с функцией частотной адаптации и без таковой, имплантируемые (постоянные), наружные и временные, асинхронные и синхронизированные с естественным ритмом сердца приборы.

Асинхронные разновидности кардиостимуляторов генерируют стимулирующие импульсы без учета электрической активности сердца пациента. Разновидностями электрокардиостимуляторов, стимулирующих работу сердца с учетом естественной электрической активности желудочков и (или) предсердий, являются собственно R(P)-синхронизированные и R(Р)-запрещаемые ЭКС. Первый вид кардиостимуляторов по отзывам врачей формирует выходные сигналы синхронно с работой сердца, при отсутствии естественной активности такой ЭКС работает на базовой частоте.

R(Р)-запрещаемые искусственные водители ритма сердца (ИВР) стимулируют сокращение желудочков (предсердий) с установленной базовой частотой при отсутствии естественной электрической активности. При детектировании естественной активности процессор ИВР блокирует формирование выходного стимулирующего импульса.

Типы и устройство кардиостимуляторов

Вне зависимости от типа, устройство кардиостимулятора всегда примерно одинаково:

  • корпус, изготовленный из инертных материалов (как правило, титан или сплавы на его основе, место крепления электродов закрывается пластиковой крышкой);
  • микропроцессор, осуществляющий контроль заданной программы – может обрабатывать входящие сигналы от датчиков физической активности, температуры тела и др. (если они предусмотрены конструкцией конкретного аппарата);
  • постоянное запоминающее устройство – место хранения кода программы, согласно которой и выполняется стимуляция работы сердца;
  • аккумулятор (батарея) – автономный источник питания, рассчитанный, как правило, на 7 – 8 лет непрерывной работы или более (бывает, если ЭКС работает активно, заряд батареи расходуется за 3 – 4 года);
  • набор датчиков, как минимум, пульса (частоты сердечных сокращений), хотя в самых простых моделях, способных только навязывать ритм работы сердца, может не быть и такового;
  • электроды – в количестве от 1 до 4-х (по одному на каждый отдел сердца: два предсердия и два желудочка) – у беспроводных моделей никаких проводов (электродов) нет вообще.

Устройство определяет тип стимулятора, срок его службы (чем больше функций, тем быстрее расходуется запас батареи, например, однокамерные R(Р)-запрещаемые модели могут работать 20 и более лет, а частотно-адаптивные без функции записи ритма – до 7 – 12), алгоритм работы. В любом типе стимуляторов также есть приемо-передающее устройство, необходимое для взаимодействия с программатором (механизмом проверки и настройки ЭКС уже после имплантации, без хирургического вмешательства).

Цены разных типов кардиостимуляторов

Цена на кардиостимуляторы разных видов колеблются от 10 – 15 до 600 – 800 тысяч рублей. Стоимость импортных ЭКС выше, чем их отечественных аналогов. Стоимость разных видов кардиостимуляторов меняется в зависимости от:

  • производителя – продукция таких компаний как «Biotronic» (Германия) и «Medtronic» (США) стоит дороже, чем «Байкал» (Россия). Например, установленный мне ЭКС «Medtronic» стоит 2200 – 2800 долларов США, в то время как отечественный аналог обойдется в 40 – 50 тысяч рублей (цена на «Юниоры» и «Байкалы»);
  • вида – цена на такие виды кардиостимуляторов как трехкамерный и четырехкамерный существенно выше – для импортных моделей стоимость может достигать 400 – 800 тысяч рублей;
  • наличия дополнительных функций, например, автоматического переключения режима стимуляции, сбора обширной статистики, ночного режима и режима записи внутрисердечной электрограммы.

Какие типы кардиостимуляторов ставят по квоте?

По квоте ставят все типы кардиостимуляторов, в зависимости от диагноза больного и возможных вариантов купирования его заболевания. Мне поставили Sensia SEDR01, но, как говорят, обычно по квоте ставят отечественные аппараты. При мне поставили одному мужчине отечественный прибор, а второму – иностранный (как и мне), так что счет 2:1 не в нашу пользу.

Вывод же сделать можно такой – поставят то, что нужно (или то, что есть?), невзирая на производство. Что касается видов по другим классификациям (по количеству электродов, дополнительным функциям), здесь выбор целиком на стороне врача: ставят то, что наилучшим образом купирует заболевание больного.

Какие виды кардиостимуляторов используют в медицине для мерцательной аритмии?

При постоянной мерцательной аритмии ставят однокамерный или двухкамерный ЭКС. Современная медицина для этих целей предлагает даже беспроводные ИВР. По факту, мерцательная аритмия остается последним заболеванием, которое могут купировать с помощью однокамерных аппаратов, да и то сейчас от них отказываются в пользу двухкамерных моделей (в США – беспроводных). Подробнее: лечение кардиостимулятором сердца аритмии.

Кардиостимулятор: сердце в правильном ритме

В России ежегодно в имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) нуждаются около 50 тыс. пациентов. Впервые такая операция в нашей стране состоялась почти 60 лет назад. Имплантацию провел один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии Александр Бакулев, а разработку первого отечественного электрокардиостимулятора доверили крупному оборонному предприятию – Конструкторскому бюро точного машиностроения. Сегодня это КБ точмаш им. А.Э. Нудельмана, входящее в Ростех.

Кардиостимуляторы со временем становятся все надежнее, меньше и легче. Появились более совершенные двух- и трехкамерные модели. Кстати, первый отечественный двухкамерный электрокардиостимулятор также был создан на предприятии, которое сегодня входит в состав Ростеха – специалистами Ижевского механического завода. Разбираемся, что такое кардиостимулятор, как сугубо оборонные предприятия занялись разработкой ЭКС и каких успехов они достигли.

Не сбиться с ритма: как работает электрическая система сердца

Прежде чем разобраться, что такое кардиостимулятор и как он работает, требуется вспомнить анатомию и физиологию такого органа, как сердце. Сердце обладает своей внутренней электрической системой, которая контролирует скорость и ритм его работы. При каждом сердцебиении электрический сигнал распространяется от верхних палат сердца (предсердий) в две нижние камеры сердца (желудочки). Затем желудочки сжимаются и перекачивают кровь в остальную часть тела. Комбинированное сокращение предсердий и желудочков – это и есть сердцебиение.

Каждый электрический сигнал обычно начинается в группе клеток, которая называется синусовым узлом. С возрастом или при наличии сердечно-сосудистых заболеваний синусовый узел утрачивает свою способность устанавливать правильный темп для сердечного ритма.

Проблемы со скоростью или ритмом сердцебиения называются аритмии. Во время аритмии сердце может биться слишком быстро (тахикардия), слишком медленно (брадикардия) или с нерегулярным ритмом. Электрический сигнал может и вовсе прерывается, когда он движется по сердцу. Сегодня в структуре сердечно-сосудистых заболеваний такие нарушения ритма сердца занимают одно из ведущих мест и являются ежегодно причиной смерти 200 тыс. людей в России.

С такой неисправной электрической сигнализацией в сердце может справиться электрокардиостимулятор. Используя электрические импульсы, он предотвращает аритмии и заставляет сердце биться в правильном ритме. Чтобы понять, как электрокардиостимулятор справляется с такой нелегкой задачей, рассмотрим сначала что из себя представляет этот миниатюрный, но сложный электронный прибор.

Сердечный друг весом 20 грамм: устройство и принцип действия кардиостимулятора

Кардиостимулятор, по существу, состоит из трех составных частей: генератора электрических импульсов, батареи, а также ряда проводов с электродами на наконечниках. Аккумулятор питает генератор, и оба они окружены тонким металлическим корпусом, который соединяется с сердцем проводами.

Все части ЭКС со временем значительно эволюционировали. К примеру, генератор электрических импульсов в настоящее время состоит из программируемого микропроцессора. Если первые кардиостимуляторы постоянно генерировали электрический импульс с частотой 70 ударов в минуту, сейчас кардиостимуляторы в состоянии отслеживать электрические импульсы предсердий и желудочков, а также ряд других параметров, таких как скорость дыхания и движения тела. Поэтому они могут вмешаться в регуляцию сердечного ритма только в случае необходимости, например, когда человек занимается спортом или нервничает, то есть вести себя совсем как здоровое сердце.

Современные литий-ионные батареи не только продлили срок службы ЭКС примерно до 15 лет, но и позволили значительно уменьшить его габариты. Теперь генератор и аккумулятор помещаются в коробку из титана размером 5×4,5×1 см, весом всего 20 граммов. От этой коробочки отходят провода, которые через вену или артерию доходят до нужной области сердца для стимуляции сокращений. Таких проводов может быть от одного до трех, от их количества зависит тип кардиостимулятора: одно-, двух- или трехкамерный.

Однокамерный электрокардиостимулятор имеет один такой провод, который соединяет его с одной полостью сердца: это может быть правое предсердие или правый желудочек. Двухкамерный электрокардиостимулятор подключается к двум полостям сердца, а трехкамерный, соответственно, имеет три провода. Такой кардиостимулятор может стимулировать как правое предсердие, так и обе полости желудочков. ЭКС подбирается и программируется индивидуально для каждого пациента с учетом ритма его сердца.

Электрокардиостимулятор имплантируется в тело человека (обычно под подкожной жировой клетчаткой грудной клетки) и с помощью электродов присоединяется к сердечной мышце. Электрокардиостимулятор воздействует на сердечную мышцу при отсутствии естественного сердечного ритма, то есть выдает электрический импульс. В результате этого импульса сердечная мышца сокращается. В наши дни имплантация ЭКС считается несложной операцией, которая проводится под местным наркозом. Но когда-то, это было серьезным, опасным для жизни, оперативным вмешательством.

Оборонные технологии на страже сердца: история появления и эволюция ЭКС

Помочь сердцу работать в правильном ритме с помощью электрических импульсов пытались еще до создания имплантируемых кардиостимуляторов. Тогда ЭКС представляли собой большие и сложные аппараты, располагавшиеся снаружи. Даже если больному и удавалось продлить жизнь, то он оставался прикованным к постели.

В 1957 году был сделан очень важный шаг в развитии ЭКС: электрокардиостимуляторы стали работать от батареек. Первая в истории имплантация такого электрокардиостимулятора с батарейкой была проведена в 1958 году в Стокгольме. Пациентом стал 43-летний Арне Ларссон, страдавший тяжелым нарушением сердечного ритма. Первый имплантированный кардиостимулятор несравним с современными ЭКС. Размером устройство было с хоккейную шайбу, при этом работало нестабильно: через неделю эксплуатации пациенту пришлось делать повторную операцию и заменить аппарат. В общей сложности Ларссону меняли электрокардиостимулятор больше 20 раз. Проблема была решена только после последней операции в 1961 году, когда ему был установлен кардиостимулятор новой конструкции. Кстати, Арне Ларссон прожил до 86 лет, и скончался не из-за нарушений сердечной деятельности, а от другой болезни.

Советские медики не отставали от западных коллег. История отечественной кардиостимуляции ведет отсчет с 1960 года, когда академик Александр Бакулев обратился к ведущим конструкторам страны с предложением о разработке медицинских аппаратов. Первыми откликнулось специалисты Конструкторского бюро точного машиностроения, ведущего предприятия оборонной отрасли, возглавляемого тогда Александром Нудельманом. Сегодня это АО «Конструкторское бюро точного машиностроения им. А.Э. Нудельмана», входящее в состав Госкорпорации Ростех.

Именно на этом оборонном предприятии начались первые разработки имплантируемых ЭКС. И уже в декабре 1961 года Бакулев провел операцию по имплантации первого отечественного стимулятора ЭКС-2. На тот момент этот прибор считался одним из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов в мире. ЭКС-2 был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных.

Александр Бакулев во время операции в Институте грудной хирургии Академии медицинских наук СССР

Всего в КБ точмаш было создано 25 образцов электрокардиостимуляторов, не уступающие по своим характеристикам аналогичным зарубежным образцам. В их числе мультипрограммируемый стимулятор ЭКС-500 и кардиостимулятор ЭКС-445, установка которого позволяет заменить операцию по пересадке сердца. Научно-технические решения ЭКС-445 были отмечены золотой медалью с отличием на Всемирном салоне изобретений «Брюссель-Эврика».

Кстати, когда было налажено массовое производство кардиостимуляторов, Александр Нудельман добился учреждения военной приемки этой продукции, понимая всю ее значимость.

В 1988 году производство ЭКС начало осваивать другое оборонное предприятие – Ижевский механический завод. Сегодня предприятие является одним из лидеров на рынке отечественных электрокардиостимуляторов. Здесь осуществляется как разработка, так и производство ЭКС, включая все комплектующие.

Специалисты Ижевского завода разработали целый ряд принципиально новых моделей кардиостимуляторов. Среди них, однокамерные «Байкал-SC», «Байкал-332» с развитой системой диагностики по телеметрическому каналу, что позволяет накапливать статистическую информацию о работе сердца пациента и работе самого ЭКС.

На Ижевском механическом заводе был создан первый отечественный двухкамерный ЭКС. В двухкамерных стимуляторах, выпускаемых с 2007 года, заложены физиологические функции: например, mode switch – автоматическое переключение режима стимулятора при возникновении трепетания предсердия.

Последние модели завода – однокамерные малогабаритные кардиостимуляторы VIRSAR SR и VIRSAR SC, а также двухкамерные VIRSAR DR и VIRSAR DC. Все они обладают функцией частотной адаптации. То есть такие электрокардиостимуляторы могут автоматически подстраивать частоту импульсов к изменяющимся физиологическим потребностям человека. Совсем как здоровое сердце они меняют частоту при физической активности или эмоциональном стрессе.

Для имплантации ЭКС нужен не только сам прибор, но еще и электрод, который устанавливается в сердце. Сегодня клиники предпочитают, чтобы электрокардиостимулятор и электроды были от одного производителя. Поэтому Ижевский завод занимается разработкой современных моделей электродов для имплантируемых ЭКС. Такой комплексный подход, а также практически оборонная надежность ижевских кардиостимуляторов позволяет им успешно конкурировать с зарубежными образцами.

Отзывы, противопоказания и установка кардиостимулятора сердца

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

  1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
  2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
  3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

Устройство осуществляет:

  • постоянный контроль сердечной деятельности;
  • сбор параметров сократимости;
  • в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Показания и возрастные противопоказания: кому и для чего нужен аппарат?

К абсолютным показаниям относятся:

  • устойчивая брадикардия с характерными клиническими признаками;
  • задокументированное урежение ЧСС < 40 уд./мин. при физической работе;
  • эпизоды отсутствия ритма (асистолии) на ЭКГ продолжительностью более трех секунд;
  • комбинация устойчивой AV-блокады II-III степени с задержками проведения импульса по двум или трем пучкам Гиса у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом;
  • любые виды брадиаритмий, которые могут угрожать здоровью или жизни пациента (если ЧСС составляет менее 60 уд./мин.);
  • пароксизмы желудочковых аритмий (тахикардии, фибрилляции, асистолии).

Относительные показания:

  • AV-блокада II-III степеней без изменения состояния пациента;
  • потери сознания у пациентов с блокадами без связи с желудочковой тахикардией с неустановленной причиной аритмии;
  • тяжелая недостаточность кровообращения с асинхронной работой желудочков (при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда).

Не существует возрастных противопоказаний к установке кардиостимулятора. Единственное ограничение – необоснованность проведения операции.

Установка кардиостимулятора: как проходит операция?

Перед проведением вмешательства пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований:

  • ЭКГ с описанием;
  • суточный мониторинг по Холтеру;
  • ЭхоКГ;
  • обзорную рентгенографию ОГК;
  • велоэргометрию, тредмил-тест;
  • чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Имплантация ЭКС или кардиодефибриллятора считается миниинвазивной и малотравматичной процедурой, которая не требует глубокого наркоза и выполняется под местной анестезией. При необходимости пациенту могут ввести дополнительные седативные препараты, но больной постоянно пребывает в сознании и может разговаривать с медперсоналом. Процедуру проводят в специальной операционной с рентгеновским аппаратом для постоянного контроля положения электродов. Продолжительность – от 30 минут до 1,5 часа.

Под рентген-контролем выполняют пункцию подключичной вены со стороны, противоположной ведущей руке (слева для правшей и наоборот). По зафиксированному на коже центральному катетеру в полости сердца вводят тонкие электрические зонды, которые будут проводить импульсы от подкожной части аппарата в сердце. После прикрепления электродов кардиолог проводит ряд тестов для выявления порога чувствительности миокарда к сигналам, в ответ на которые должно следовать эффективное сокращение.

На протяжении всей процедуры непрерывно записывают и расшифровывают электрокардиограмму.

Во время операции доктор просит пациента выполнить некоторые пробы, чтобы убедиться в надежном прикреплении электродов в эндокардиальном слое сердечной стенки – глубоко вдохнуть, покашлять, слегка напрячь мышцы пресса. После калибровки оптимальных показателей ЭКГ окончательно фиксируют проводник и соединяют его с наружным блоком.

Корпус кардиостимулятора имплантируют в карман, сформированный из жировой клетчатки, или под грудинную мышцу у худощавых пациентов. После соединения всех проводов «ложе» ушивают наглухо саморассасывающимися швами.

Для предотвращения осложнений на место пункции вены накладывают стерильную повязку и назначают профилактический курс антибиотиков широкого спектра.

Первые 24 часа необходим строгий постельный режим (существует риск смещения проводников внутри сердца). Пациент находится под круглосуточным наблюдением дежурного врача. На вторые сутки выполняют рентген-контроль установленного аппарата, настраивают ЭКС-систему (оптимизируют работу прибора в зависимости от собственного ритма пациента), проводят суточный электрокардиографический мониторинг.

Сразу после операции следует избегать резких движений: махов рукой на стороне имплантации, быстрых подъемов с постели, наклонов туловища, кашля. Также не стоит спать на животе, оказывая давление на то место, куда установили стимулятор.

Особенности имплантации у пожилых

ЭКС может быть установлен пациенту любого возраста. Единственный нюанс, свойственный для стариков, – повышение риска отторжения вследствие иммунной реакции на посторонний предмет. Вследствие сочетанной патологии (наличия атеросклероза, сахарного диабета второго типа) возрастает уровень сложности установки аппарата, удлиняются процедура имплантации и заживления постоперационного рубца. Вероятность развития гнойных осложнений не зависит от возраста пациента. Врач учитывает все плюсы и минусы установки кардиостимулятора сердца каждого типа для конкретного пациента и выбирает наиболее безопасный вариант.

Как жить после вмешательства?

Малотравматичность процедуры позволяет выписать пациента из стационара на 3-5 сутки. Время, проведенное в больнице, необходимо для настройки оптимальной работы ЭКС, профилактики послеоперационных осложнений, подбор адекватной терапии сердечных заболеваний пациента (снижение доз или полная отмена препарата).

На протяжении первых 4-6 недель пациент может ощущать в месте имплантации прибора легкое пощипывание. Это микроразряды, возбуждающие ткани. Зачастую покалывание и дискомфорт исчезают самостоятельно, иногда требуется перепрограммирование прибора. Период реабилитации длится 7-14 дней. На протяжении 7-10 суток назначают профилактическую дозу антиаритмических лекарств. Пациентам на этом этапе стоит избегать тяжелых эмоциональных нагрузок и физического труда.

По истечению двух недель человек возвращается к прежней жизнедеятельности и может приступать к работе, а молодые женщины – забеременеть и родить ребенка.

Существует несколько запретов в профессиональной деятельности:

  • работа с тяжелыми вибрирующими инструментами;
  • с высокочастотными нагревательными приборами;
  • с устройствами электроуглеродной сварки, индукционными печами;
  • с электроприборами с сильным магнитным полем или линиями высокого напряжения;
  • с электросварочным аппаратом;
  • на радио- и телебашнях.

После выписки из стационара нужно неукоснительно соблюдать несколько правил:

  • принимать лекарства, назначенные кардиологом;
  • придерживаться графика визитов для проверки работы ЭКС;
  • при себе постоянно иметь карточку пациента с имплантированным кардиостимулятором.

Через три, шесть месяцев, а далее каждый год, пациент должен обязательно проходить контрольный осмотр у врача и проверять состояние кардиостимулятора при помощи специального устройства, которое программирует работу аппарата. Проверка ЭКС состоит из:

  • анализа положения электродов;
  • оценки оптимальности программы;
  • проверки заряда батареи, прогноза даты замены источника питания;
  • устранения возникших осложнений, обучения пациента.

По мере приближения замены блока питания в кардиостимуляторе, частота посещения врача будет возрастать.

Существует несколько нюансов для пациентов с ИКД:

  • вождение автомобиля с особой осторожностью;
  • не рекомендовано носить мобильный телефон поверх имплантированного механизма;
  • не задерживаться между рамок ворот безопасности в магазинах и аэропортах;
  • запрещено проведение МРТ-исследований, медицинских манипуляций с использованием некоторых инструментов (электрокаутера, диатермии, наружного дефибриллятора, ультразвуковой литотрипсии, радиочастотной абляции, лучевой терапии).

Прогноз пациента

Установление искусственного водителя ритма способно продлить жизнь пациента на десятилетия и значительно повысить ее качество.

Инвалидность пациенту с ЕКС может быть установлена только, если доказана его полная зависимость от прибора. С этой целью необходимо проведение судебной медико-социальной экспертизы (МСЭ), во время которой оценят состояние здоровья пациента и степень недостаточности кровообращения. Также для доказательства зависимости от ЭКС нужно временно отключить прибор с записью электрокардиограммы. При наличии асистолии длительностью более 5 секунд (либо на 2 сек. с последующим ритмом менее 30 уд./мин.) человек считается полностью зависимым от прибора. В случае установления ЧСС > 40 уд./мин. в назначении группы инвалидности будет отказано.

Кардиостимулятор и длительные переезды

Ограничений в поездках у людей с ЭКС не существует. По истечению трех месяцев пациенты беспрепятственно могут с кардиостимулятором летать на самолете. Для безопасных путешествий необходимо придерживаться ряда правил:

  1. Планировать поездку через 3 месяца после имплантации ЭКС.
  2. Пройти обучение правилам поведения в случае поломки аппарата.
  3. Указать туроператору на наличие искусственного водителя ритма, оформить страховку.
  4. Взять с собой карту пациента с ЭКС (в аэропорту она обеспечивает прохождение ручного досмотра вместо магнитной рамки).
  5. Не задерживаться внутри металлоискателя более чем на 15 секунд.
  6. Найти несколько ближайших медучреждений, где могут оказать помощь в экстренной ситуации.

Люди с искусственным водителем ритма могут беспрепятственно управлять автомобилем. Единственная мера предосторожности – при необходимости длительного путешествия за рулем лямки ремня безопасности рекомендовано обмотать полотенцем для снижения нагрузки на место имплантации кардиостимулятора.

Секс, баня и прочие развлечения после имплантации: когда и кому можно?

У пациентов с установленным ЭКС нет ограничений в диете и принятии алкогольных напитков. Но следует придерживаться рекомендаций по питанию при кардиологической патологии и употреблять спиртное в умеренных количествах. Через две недели после имплантации кардиостимулятора, при хорошем самочувствии, пациент может возвращаться к сексуальной активности.

Больные с ЭКС могут заниматься спортом за исключением:

  • контактных видов (футбол, боевые искусства);
  • плаванья с аквалангом, подводных погружений;
  • спортивной стрельбы (отдача приклада может повредить контакты или корпус прибора).

По поводу отдыха в сауне рекомендации докторов расходятся. Одни категорически запрещают посещение парилки, другие придерживаются мнения, что кратковременное пребывание в бане возможно по истечении трех месяцев со времени операции. В любом случае, необходимо отталкиваться от состояния конкретного пациента.

Последствия и осложнения операции

Имплантация искусственного водителя сердечного ритма – оперативное вмешательство, при котором существует вероятность развития осложнений:

  • перфорация стенки миокарда;
  • венозное кровотечение;
  • пневмоторакс;
  • тромбоз подключичной вены.

В восстановительном периоде возможно развитие:

  • инфекционного воспаления участка, куда вмонтирован ЭКС;
  • эндокардита;
  • миграции проводника;
  • синдрома электрокардиостимуляции.

Последний развивается у пациентов с установленным однокамерным ЭКС. В основе нарушения лежит несинхронное сокращение предсердий и желудочков, в результате которого снижается диастолическое наполнение полостей сердца – у пациента нарастают явления сердечной недостаточности. Пейсмекерный синдром требует проведения дополнительных исследований (рентгенографии, Холтеровского мониторирования ритма) и перепрограммирования аппарата.

В редких случаях после установки ИКД может наблюдаться генерация разрядов при нормальном ритме или отсутствие кардиоверсии, когда это необходимо. Основными причинами неполадки становятся: миграция электрода внутри сердечной полости, возрастание порога чувствительности к импульсам или полный разряд блока питания.

Симптомы, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу:

  • лихорадка, покраснение послеоперационного рубца, болевые ощущения, припухлость, выделение жидкости, гноя;
  • нехарактерные ощущения в области ЭКС;
  • одышка;
  • приступы головокружения, потери сознания;
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • постоянная усталость, сонливость;
  • боли в грудной клетке;
  • постоянная икота;
  • нарастание отечности ног;
  • сердцебиение;
  • урежение ЧСС ниже запрограммированного уровня.

Дислокация электрода

Ситуация представляет собой смещение позиции электрода относительно зоны его установки. Чаще всего возникает в первые сутки или несколько недель после операции. Электрокардиографическая картина будет зависеть от положения оторвавшегося проводника:

  • неупорядоченные безответные стимулы с навязанными комплексами;
  • сбой синхронизации и стимулирующей функции прибора;
  • стимуляция предсердия или диафрагмального нерва.

Симптомы дислокации электродов в кардиостимуляторе проявляются в виде нарастания явлений сердечной недостаточности и требуют немедленной коррекции положения проводников или их полной замены.

Несмотря на положительные отзывы о кардиостимуляторах от пациентов, имплантируют искусственный водитель или кардиовертер-дефибриллятор с целью коррекции сердечного ритма, и это не устраняет первопричину нарушений.

Выводы

Установка кардиостимулятора – несложная и относительно безопасная операция, которая может увеличить продолжительность жизни пациентов с серьезными нарушениями ритма и эпизодами внезапной сердечной смерти.

Стоимость кардиостимулятора и его установки очень высока. Более того, он требует тщательного ухода и регулярной смены элементов питания, но часто интервенция бывает единственным шансом продолжить привычный образ жизни.

Кардиостимуляторы (ЭКС) – это электронные устройства, которые вызывают сокращения сердца с помощью электрических импульсов, тем самым восстанавливая или поддерживания нормальное сердцебиение. В нашей статье мы расскажем о ситуациях, когда ЭКС необходимы, об их типах и мерах предосторожности для пациентов с установленным кардиостимулятором.

Проводящая система сердца и «естественный кардиостимулятор»

Сердце имеет собственную систему нервных волокон, по которой передаются импульсы для сокращений миокарда. Она называется проводящей системой. Электрические сигналы, которые по ней распространяются, задают сердечный ритм и обеспечивают скоординированное сокращение камер сердца для наиболее эффективного перекачивания крови.

Электрические сигналы, или импульсы, автоматически создаются в специальном скоплении клеток, которое называется синусовым узлом. Этот узел иногда называют естественным кардиостимулятором. Каждый раз, когда в нем генерируется импульс, он проходит через верхние камеры сердца (правое и левое предсердия). Он заставляет мышцы предсердий сокращаться, перекачивая кровь в нижние камеры – правый и левый желудочки.

Затем электрический сигнал проходит в другую специальную область, расположенную между предсердиями и желудочками, — атриовентрикулярный узел. Здесь скорость сигнала на мгновение снижается, чтобы предсердия могли полностью сократиться.

От АВ-узла импульс идет в систему волокон, называемых пучком Гиса, а затем проходит по его правой и левой ножкам, идущим соответственно к правому и левому желудочкам. Сигнал быстро распространяется по всем отделам желудочков, заставляя их мышцы скоординировано сокращаться. В результате кровь из правого желудочка перекачивается в сосуды легких, а из левого – в аорту и в сосуды всего тела.

Нарушения ритма сердца

Проводящая система должна функционировать нормально, чтобы сердце билось в нужном ритме и эффективно перекачивало кровь. Нарушения прохождения электрических импульсов называются аритмиями. Это общий термин, означающий, что имеются проблемы в проводящей системе и меняется сердечный ритм.

Брадиаритмии — это нарушения ритма с аномально медленным сердцебиением. Большинство брадиаритмий связано с одной из двух проблем: синусовая брадикардия или блокада проводящей системы.

Синусовая брадикардия возникает, когда сердцебиение слишком редкое, потому что «естественный кардиостимулятор» (синусовый узел) работает слишком медленно. Такое состояние – норма для хорошо физически подготовленных людей. В других случаях при пульсе ниже 50 в состоянии бодрствования необходимо обследование у врача.

Блокада сердца – общий термин, с медицинской точки зрения не вполне корректный, который означает, что есть изменения проводящей системы сердца. Они становятся причиной слишком медленного прохождения электрического сигнала или его полной остановки. Установка электрокардиостимулятора может понадобиться при таких видах этого нарушения:

  • Атриовентрикулярная (АВ-) блокада III степени, или полная, когда импульсы из синусового узла доходят до АВ-узла и там блокируются. При этом в желудочках формируется собственный источник ритма, «запасной вариант», который вырабатывает импульсы для сокращений сердца с частотой около 40 в минуту.
  • Синоатриальная (СА-) блокада III степени, когда импульс не выходит из самого синусового узла. При этом также начинают функционировать «запасные» водители ритма», но они не могут обеспечить нормальную скорость сокращений сердца.

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), когда предсердия сокращаются хаотично, и только малая часть электрических сигналов из них поступает в желудочки. Сердце бьется нерегулярно и медленно. Это состояние не относится к блокадам, но иногда может осложняться полной АВ-блокадой (развивается синдром Фредерика), и в этом случае очень опасно.

Симптомы и причины для установки ЭКС

Проявления аритмии зависят от ее вида и других факторов, особенно если у человека имеется основное серьезное заболевание сердца. Иногда никаких симптомов нет, но часто люди, которым нужна установка ЭКС, предъявляют такие жалобы:

  • обмороки, часто с побледнением, кратковременные;
  • головокружение и предобморочные состояния;
  • ощущение неритмичного сердцебиения;
  • крайняя утомляемость, спутанность сознания;
  • постоянная одышка.

Решение, стоит ли лечить аритмию с помощью кардиостимуляции, во многом зависит от наличия и тяжести этих симптомов.

Наиболее частые заболевания, при которых может потребоваться установка ЭКС:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз);
  • некоторые врожденные пороки сердца;
  • наследственные и генетические аномалии, которые могут привести к аритмии (например, синдром удлиненного интервала QT);
  • синдром слабости синусового узла;
  • дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии;
  • естественное старение сердечной мышцы.

Показания для установки ЭКС

Непосредственные показания для имплантации кардиостимулятора:

  • синдром слабости синусового узла, сопровождающийся редким сердцебиением (менее 50 в минуту) и сопровождающийся симптомами (обморок, головокружение и другие);
  • синусовая брадикардия, вызванная необходимыми больному медицинскими препаратами, например, при фибрилляции предсердий или ИБС;
  • АВ-блокада II или III степени без симптомов, но сопровождающаяся паузами более 3 секунд либо снижением ЧСС ниже 40 в минуту;
  • полная АВ блокада без симптомов на фоне фибрилляции предсердий с паузами 3 – 5 секунд;
  • АВ-блокада II или III степени в сочетании с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия, синдром Кернса-Сэйера, дистрофия Эрба (мышечная дистрофия конечностей) и малоберцовая мышечная атрофия;
  • АВ-блокада второй или третьей степени при физической нагрузке при отсутствии ишемии миокарда;
  • рецидивирующие обмороки, вызванные стимуляцией каротидного синуса в области шеи, возникающие спонтанно и сопровождающиеся паузами более 3 секунд.

При наличии симптомов критерии установки ЭКС «смягчаются». Главное диагностическое исследование для выявления показаний к кардиостимуляции – суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское).

Как работают кардиостимуляторы

Искусственный кардиостимулятор – это электронное устройство, подающее импульсы, заставляющие сердце биться в нормальном ритме. Чаще всего ЭКС применяются при брадиаритмиях, о которых рассказано выше. Решение об использовании такого устройства и выбор его типа зависят от многих факторов:

  • основная причина и вида аритмии;
  • временный или постоянный характер нарушений ритма;
  • наличие или отсутствие симптомов, описанных выше;
  • необходимая частота стимуляции;
  • сопутствующие или основные заболевания сердца.

Поэтому перед установкой ЭКС пациента тщательно обследуют. Обязательным является проведение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, во многих случаях чреспищеводного электрофизиологического исследования, а также консультация кардиохирурга. Такие операции обычно делают в медицинских учреждениях областного, регионального или федерального значения.

Кардиостимулятор состоит из таких основных элементов:

  • тонкий металлический корпус, который содержит источник питания, а также миниатюрный процессор, в котором заданы характеристики работы устройства;
  • гибкие провода, идущие от корпуса в камеры сердца (обычно в правое предсердие и правый желудочек, но могут быть варианты).

Каждый ЭКС имеет «обратную связь», то есть он не только генерирует импульсы, но и считывает естественные сокращения сердца, подстраивая под них свою работу.

Типы ЭКС

Для поддержания нормальных сокращений сердца разработаны разные типы электрокардиостимуляторов и режимы их работы. Все современные ЭКС отслеживают внутреннюю активность сердца и стимулируют его только тогда, когда частота сердечных сокращений уменьшается ниже запрограммированной. Эта запрограммированная частота называется базовой частотой стимуляции.

Большинство современных ЭКС имеют способность реагировать на степень физической активности человека. При этом они ускоряют работу, например, во время ходьбы или физических упражнений. Так достигается физиологическое учащение сердцебиения, необходимое для нормального снабжения тканей кровью. Такая стимуляция называется частотно-адаптированной.

Также ЭКС бывают одно-, двух- или трехкамерными:

  • однокамерные стимуляторы имеют один провод, закрепленный в правом предсердии или желудочке;
  • двухкамерные имеют два провода, закрепленных в обеих этих камерах сердца; это дает возможность генерировать сокращения и предсердий, и желудочков, имитируя нормальную работу проводящей системы сердца;
  • в трехкамерных один провод идет в правое предсердие, один – в правый желудочек и еще один – в левый желудочек; обычно они устанавливаются у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, синхронизируют работу желудочков и повышают ее эффективность.

Помимо постоянных ЭКС, существуют и временные. Они предназначены для кратковременного использования при угрожающих жизни состояниях или перед установкой постоянного ЭКС, а также в тех случаях, когда нарушение ритма может быстро исчезнуть (например, при передозировке лекарственных препаратов). Генератор импульсов временного ЭКС не вшивается под кожу, а расположен вне тела пациента. Такая процедура проводится только в стационаре, и за состоянием больного постоянно наблюдают врачи.

Постоянная кардиостимуляция рекомендуется при хронических или рецидивирующих аритмиях, чаще всего при брадиаритмиях, сопровождающихся клиническими проявлениями. Некоторые виды ЭКС (кардиовертеры-дефибрилляторы), напротив, используются для профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Противопоказания

Постоянный ЭКС не устанавливается в таких случаях:

  • инфекция мягких тканей в месте предполагаемой имплантации;
  • активная системная инфекция, бактериемия, сепсис;
  • тяжелые нарушения свертывающей системы крови (относительное противопоказание);
  • прием антикоагулянтов (относительное противопоказание);
  • тяжелая легочная гипертензия (относительно противопоказание для введения проводов ЭКС в яремную или подключичную вену).

Процесс установки

ЭКС имплантируется в мягкие ткани под кожу в области под ключицей. Его провода вводятся в крупную вену и продвигаются до сердца, где фиксируются с помощью зубчиков, крючков или маленьких винтов. Реже генератор помещается под кожу живота.

Процедура проводится под местной анестезией, применяются успокаивающие препараты, пациент находится в сознании. После установки ЭКС его положение контролируется с помощью рентгенографии. Продолжительность процедуры зависит от типа устройства и не превышает 1 часа. Рана ушивается рассасывающимися нитями, поэтому швы снимать не нужно. На руку в течение суток накладывается иммобилизующее устройство.

Существуют безвыводные ЭКС (без проводов), которые вводятся через бедренную вену и закрепляются непосредственно в сердце.

После имплантации кардиостимулятор программируется – определяется базовая частота, максимальная частота, с которой может работать ЭКС, и изменения скорости стимуляции при физической активности. Все эти данные отражаются в паспорте устройства.

Восстановительный период и возможные осложнения

Период восстановления короткий, а сама процедура может быть проведена даже в амбулаторных условиях. Обезболивание обычно не требуется. Перед выпиской делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в отсутствии осложнений и правильности расположения стимулятора. В первые 10 дней для профилактики инфекции часто назначаются антибиотики. Чтобы избежать смещения корпуса, в первый месяц рекомендуется ограничить активные движения руками.

Осложнения после операции наблюдаются очень редко. Это может быть:

  • пневмоторакс или гемоторакс (случайное повреждение плевры, в результате которого в плевральную полость поступает воздух/кровь и сдавливает легкое);
  • повреждение подключичной артерии;
  • перфорация перикарда и сердца, что может вызвать его тампонаду (кровотечение со сдавлением миокарда);
  • кровотечение из послеоперационной раны, гематома (скопление крови под кожей) или воспаление вены — тромбофлебит;
  • инфекция мягких тканей;
  • воздушная эмболия – попадание воздуха в венозную систему;
  • временное нарушение ритма сердца;
  • аллергическая реакция на лекарственные препараты.

Все эти осложнения при своевременной диагностике быстро устраняются. Риск ранних послеоперационных осложнений выше у людей старше 75 лет.

Последующее наблюдение

Пациенты с имплантированным ЭКС нуждаются в регулярном наблюдении. Состояние ЭКС проверяется при личном визите к кардиохирургу. В современных условиях возможна передача данных о его работе дистанционно, с помощью телефона или специальной веб-системы. Однако у этого метода есть существенный недостаток – он не позволяет сразу перепрограммировать устройство при его неэффективной работе.

Периодичность наблюдения:

  • при однокамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем ежегодно или при появлении признаков неисправности ЭКС;
  • при двухкамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем 1 раз в 6 месяцев или при неисправности устройства.

Генератор импульсов обычно питается от литиевых батарей, которые функционируют от 5 до 8 лет, после чего требуется их замена. Когда заряд батареи начинает иссякать, это происходит медленно и предсказуемо, позволяя вовремя заметить этот процесс. Замена генератора – простая процедура. Разрез кожи делают поверх старого, предыдущий корпус удаляют, а на его место устанавливают новый, провода при этом присоединяют к новому генератору.

ЭКС может работать неограниченно долго, если только не возникают проблемы с его выводными проводами. Например, они могут потерять контакт с сердечной мышцей или отломиться. В таких случаях устанавливают новый провод, а старый не удаляют, так как извлечь его довольно сложно. Полное удаление системы необходимо при развитии инфекции. Факторы риска развития инфекционных осложнений (эндокардита):

  • операция по замене генератора импульсов;
  • имплантация 2-3-хкамерного устройства;
  • возраст старше 60 лет;
  • почечная недостаточность;
  • прием антикоагулянтов.

В этих случаях усиливают профилактическую антибактериальную терапию.

Что нужно знать пациенту

Человек с имплантированным ЭКС во время каждого визита к врачу должен уточнить дату следующего посещения и соблюдать ее. Ему рекомендуется носить копию паспорта ЭКС с собой, а также знать, какое именно устройство установлено. Для этого нужно запомнить три буквы, обозначающие режим работы ЭКС:

  • AAI – стимуляция предсердий;
  • VVI – стимуляция желудочков;
  • DDD – стимуляция и предсердий, и желудочков.

Если после такого обозначения стоит еще и буква R, это означает, что ЭКС работает с частотной адаптацией, то есть частота импульсов меняется в зависимости от физической активности пациента. Во время ЭКГ или суточного мониторирования медицинскому персоналу нужно сообщить прежде всего эти буквы.

Современные ЭКС мало чувствительны к внешним электромагнитным воздействиям. Пациентам рекомендуется знать следующее:

  • бытовые приборы, мобильные телефоны, компьютеры, вай-фай не влияют на работу ЭКС;
  • электромагнитные противоугонные системы или системы безопасности теоретически могут повлиять на работу ЭКС, поэтому рядом с ними лучше долго не находиться; сквозь «рамку» в магазинах пройти можно;
  • металлодетекторы в аэропортах вряд ли повлияют на работу стимулятора, но при этом они на него среагируют; поэтому такие пациенты обычно проходят ручной досмотр (важно иметь при себе паспорт устройства или его копию);
  • на рабочих местах, где имеется сварочное оборудование или мощные электрогенераторы, могут возникнуть нарушения в работе ЭКС; пациенту рекомендуется держаться от таких устройств на расстоянии не менее метра и сразу покидать объект при появлении головокружения или других неприятных симптомов.

Медицинские процедуры, которые не рекомендуются людям с установленным ЭКС:

  • магнитно-резонансная томография, за исключением случаев, когда установлен современный «МРТ-безопасный» стимулятор; хотя даже при обычном типе ЭКС МРТ можно проводить, но только в тех учреждениях, где больному могут оказать нужную помощь и вновь перепрограммировать устройство;
  • способ лечения боли – чрескожная электростимуляция нерва или мышцы;
  • физиопроцедура – диатермия;
  • ударно-волновая литотрипсия для устранения камней в желчном пузыре или почках;
  • облучение по поводу злокачественной опухоли;
  • любая операция, где для остановки кровотечения используется электрокоагуляция, в том числе лечение у стоматолога.

У 35% людей с установленным ЭКС развиваются тревожные расстройства, неврозы и даже депрессии. Поэтому им необходима поддержка родственников, врачей, медицинских психологов. Каких-либо ограничений в питании и повседневной активности у таких пациентов нет. При нормальной работе ЭКС они ведут обычный образ жизни.

Пройдите ТЕСТ: Есть ли у Вас брадикардия?

Начать Продолжить


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *