Саркома малого таза

Саркома малого таза

Если обратиться к статистике, то, по последним данным, наибольшее число случаев у женщин занимают злокачественные новообразования репродуктивной системы, занимающее большую часть органов малого таза.

Сложность в том, что симптоматика часто отсутствует. И без надлежащего ухода за организмом и ежегодного проведения осмотра у гинекологов, каждый подвержен риску. А очень важно преждевременное выявление ракового заболевания.

По теме

В малом тазу женщин расположены следующие органы: часть толстого кишечника, матка с влагалищем, мочевой пузырь и яичники.

Каждый из перечисленных органов подвержен онкологическому поражению. Выделяют:

  • Патологию сигмовидного и ректального отдела кишки в виде опухолевого образования.
  • Злокачественное образование слизистого слоя мочевого пузыря.
  • Новообразования в теле матке. Выделяют несколько видов, в зависимости какой слой поражен.
  • Онкологическое поражение шейки матки. Развитие происходит из-за процессов, происходящих в придатках, по этой причине долгое время не подвергается лечению.
  • Рак яичников.

Общие симптомы

Для перечисленных патологий характерно первоначальное отсутствие симптомов. Злокачественные новообразования стремительно увеличиваются в размерах и никак себя не проявляют. Симптомы могут быть настолько незаметны, что пациент не обратит на них внимание.

Жалобы могут проявиться в виде трудностей при мочевыделении или кишечной непроходимости.

Общее состояние пациента может оставаться благоприятным. Но также не исключается чувство общего недомогания:

  • Чувство бессилия в теле.
  • Быстрая физическая и моральная усталость.
  • Потеря в весе.
  • Поднятие температурных показателей.
  • Нарушение пищеварения (проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров).
  • Увеличение паховых лимфатических узлов.

Частные симптомы

К частным признакам относят боль с локализацией в брюшной полости. Проявляется боль еще при небольших объемах опухолей. Происходит воздействие на нервные образования крестцовых и поясничных сплетений новообразований.

Признаки опухолей, находящихся в кишечнике, различны, зависят от размеров и локализации новообразования. Выделяют:

  • Кровяные и слизистые выделения в стуле.
  • Недомогание в животе.
  • Наличие патологических процессов в придатках.
  • Расстройства кишечника (вздутие, метеоризм, запор, понос).
  • Сильные боли в процессе дефекации.

Симптомы опухоли слизистого слоя мочевого пузыря:

  • Нарушение при мочевыделении (самопроизвольное, болезненное и учащенное).
  • Ложное желание к высвобождению мочевого пузыря.
  • Наличие кровяных выделений в моче.
  • Ощущение боли с локализацией в паховой области и половых органах.

Признаки онкологии шейки и тела матки – геморрагия из влагалища, усиливается после полового акта. На заключительной стадии могут проявиться боли, общее ухудшение самочувствия, присутствие крови в моче, отечность ног.

При раке яичников зачастую симптомы отсутствуют долгое время. Но в дальнейшем могут появиться:

  • Чувство распирания внизу брюшной полости.
  • Появление одутловатости живота.
  • Чувство изжоги.
  • Рвотные позывы.
  • Нарушение процесса дефекации.
  • Нарушение в цикличности и длительности менструального цикла.
  • Отекание нижних конечностей.
  • Болевые ощущения внизу живота и вовремя полового акта.

В большой части при опухоли малого таза у женщин отсутствует симптоматика. Поэтому для выявления онкологического заболевания необходимо ежегодное проведение ультразвукового исследования данных органов, исследования крови и мочи, запись на консультацию к гинекологу.

Саркома матки

Саркома матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Получить бесплатную консультацию

Ведущие специалисты Центра ответят на ваши вопросы.

Получить консультацию

Узнать цену

Что такое саркома матки?

Саркома матки — это злокачественная неэпителиальная опухоль, которая развивается из стромы слизистой оболочки, мышечной и соединительной ткани миометрия, незрелых клеточных элементов, мезенхимальных клеток, гетеротопических эмбриональных зачатков.

Саркомы матки составляют 2 – 6 % злокачественных новообразований матки и менее 1 % злокачественных опухолей гениталий.

В течение последних 30 лет заболеваемость саркомой матки не менялась. По статистике, в мире на 1 млн. женщин выявляется 8 случаев заболевания. В США – 17,1 на 1 млн. женского населения.

В структуре сарком женских половых органов преобладают гладкомышечные опухоли – лейомиосаркомы — 41,4%, на долю эндометриальных стромальных сарком приходится 15%.

Методов ранней диагностики сарком нет.

Существующие в настоящее время методы позволяют установить диагноз саркомы до операции лишь у трети больных.

Саркомы матки, так же как и рак эндометрия, чаще встречаются в климактерическом периоде. Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Эндометриальная стромальная саркома (далее ЭСС) составляет 0,2% злокачественных новообразований матки, 10-45% сарком матки. Этиология и патогенез не установлены.

Факторы риска возникновения ЭСС

  1. позднее наступление менструаций, первых родов;
  2. наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленных искусственных абортов;
  3. поздняя менопауза,
  4. проведение ЛТ на область малого таза.

У больных ЭСС низкой степени злокачественности миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена выявлены у 32% пациентов.

Пациентки с недифференцированной ЭСС не имеют обычных факторов риска рака эндометрия. 5 — летняя выживаемость при недифференцированной саркоме матки составляет 25-30%. При ЭСС с НЗ – 85,8%. Отдаленные метастазы недифференцированной саркомы матки наблюдаются у 20-30% больных. Метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, яичниках, большом сальнике (20%, 19,6%, 22%).

Лейомиосаркома

Лейомиосаркома (далее ЛМС) составляет 1 – 1,3% злокачественных новообразований матки, 25 – 60% сарком матки. В среднем 5 – летняя общая выживаемость колеблется от 18,8 до 65% для всех стадий, от 52 до 85% — для I стадии.

Невысокая частота возникновения ЛМС матки затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому многие вопросы прогноза и лечения до сих пор остаются открытыми. Методы лечения, направленные только на первичную опухоль не предупреждают гематогенное метастазирование. Прогрессирование наблюдается у 45 – 73 % больных ЛМС матки. Более 80% рецидивов и метастазов локализуются вне малого таза.

Чем саркома отличается от рака тела матки?

Рак тела матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся из поверхностного цилиндрического эпителия желез эндометрия, саркома развивается из неэпителиальных элементов стромы, мышечных и соединительнотканных элементов матки.

Как классифицируется саркома?

Согласно морфологической классификации 2003 года саркомы матки подразделяются:

  1. Эндометриальные стромальные опухоли
    1.1 Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации;
    1.2 Стромальный узелок;
    1.3 ЭСС низкой степени злокачественности;
    1.4 Недифференцированная саркома матки.
  2. Гладкомышечные опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом;
  3. Лейомиосаркома;
  4. Смешанные: эндометриальная стромальная саркома и гладкомышечные опухоли;
  5. Недифференцированная эндометриальная саркома;
  6. Другие мягкотканые опухоли.

По степени дифференцировки делятся:

  1. низкодифференцированные (состоят из незрелых клеток, в строме большое количество сосудов). К ним относятся кругло-, веретено-, гиганто-, полиморфноклеточные саркомы и редко встречающиеся лимфосаркома, альвеолярная саркома, меланосаркома;
  2. умереннодифференцированные;
  3. высокодифференцированные (состоят из более зрелых клеток. К ним относятся мышечно-клеточные и фибропластические саркомы).

По классификации NCCN 2008 года саркомы тела матки подразделяются:

  1. эндометриальная стромальная саркома (ESS);
  2. недифференцированная саркома (HGUD) (включена high-grade эндометриальная стромальная саркома, и группа редких опухолей;
  3. фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, липосаркома, хондросаркома и т.д.);
  4. лейомиосаркома (LMS).

Классификацию сарком тела матки по стадиям 2009 года (FIGO) см. раздел «Алгоритмы диганостики и лечения злокачественных новообразований».

Какие симптомы должны насторожить женщину или когда необходимо внеочередное обращение к гинекологу?

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и скорости роста опухоли.

При субмукозных узлах (опухоль растет в полость матки) появляются патологические, межменструальные кровянистые выделения, вплоть до кровотечения, боли внизу живота, бели.

При интрамуральном (внутристеночном) расположении опухоль может протекать бессимптомно, реже отмечаются боли внизу живота, ациклические кровотечения.

При субсерозном росте опухоли (в направлении брюшной полости) клинические проявления могут отмечаться со стороны соседних с маткой органов: при давлении на стенку мочевого пузыря – дизурические расстройства, вплоть до острой задержки мочи, при давлении на стенку прямой кишки – запоры, чувство неполного опорожнения при акте дефекации.

Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:

  • слабостью;
  • потерей массы тела;
  • анемией;
  • длительным субфебрилитетом.

Могут ли вышеуказанные симптомы встречаться при доброкачественных заболеваниях матки?

Да. Большинство вышеперечисленных симптомов характерны так же для фибромиомы матки, занимающей среди новообразований женских половых органов первое место по частоте.

Лейомиома матки

Лейомиома матки – наиболее часто встречающаяся мезенхимальная доброкачественная опухоль у женщин.

Для большинства больных миомой характерна гиперэстрогения. Опухоль развивается из гладкомышечных клеток, характеризуется увеличением матки, ее деформацией миоматозными узлами, меноррагией и т.д.

Встречается у 25 – 30 % женщин старше 35 лет, у 30 – 35 % женщин, достигших пременопаузального возраста.

Миоматозные узлы могут располагаться субсерозно (под серозным покровом матки), интерстициально (в толще мышцы) и субмукозно (под слизистой оболочкой).

Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон, при преобладании соединительной ткани, называется фибромиомой, при атрофии мышечных волокон называется фибромой.

Кровотечения, расстройства менструального цикла наблюдаются чаще при субмукозных и интрамуральных миоматозных узлах.

Обильные и длительные менструации приводят к вторичной анемии. Боли возникают при быстром росте узлов, некрозе, перекруте ножки узла. При «рождении» субмукозного узла боли могут быть схваткообразными. Миомы больших размеров так же могут оказывать давление на тазовые органы, вызывая учащение мочеиспускания и затруднение опорожнения прямой кишки.

Миомы могут протекать и бессимптомно, достигая больших размеров. Такие опухоли выявляются самостоятельно женщиной в виде опухоли внизу живота или врачом при профосмотре.

Диагностика миомы

Для первичной диагностики миомы используются:

  1. гинекологическое исследование;
  2. трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ;
  3. гистероскопия;
  4. раздельное диагностическое выскабливание;
  5. в последующем осуществляется диспансерное наблюдение в динамике.

Какие методы диагностики сарком используются?

Установить диагноз саркомы матки на основании анамнеза, клинических данных не представляется возможным. Заподозрить данную опухоль можно на основании cовокупности следующих симптомов:

  1. рост опухоли в менопаузе;
  2. кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
  3. кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость;
  4. быстрый рост опухоли матки в любом возрасте;
  5. развитие опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки.

Сбор анамнеза и физикальное обследование, включающее осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование позволяют заподозрить злокачественную опухоль гениталий. Гинекологический осмотр позволяет определить наличие увеличенной бугристой матки, рождающихся фиброматозных узлов, метастатических образований во влагалище.

Ультразвуковое исследование при миоме

Наиболее распространенный метод диагностики и последующего наблюдения при миоме матки, который позволяет определить локализацию, величину узлов, деформацию полости матки, патологические изменения эндометрия.

Роль УЗИ в распознавании сарком ограничена, поскольку четких акустических признаков саркома не имеет. Однако увеличение размеров опухоли при контрольном исследовании (увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному сроку беременности, считается быстрым ростом опухоли), изменение структуры фиброматозного узла в сочетании с клиническими проявлениями в перименопаузе и в постменопаузе является показанием к хирургическому лечению. УЗИ исследование так же позволяет оценить состояние соседних органов и регионарных лимфоузлов.

Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием отделяемого из полости матки, отторгнувшихся фрагментов опухоли.

Гистероскопия при миоме

В зависимости от локализации патологических изменений (в мышце или слизистой оболочке матки) выявляются различной величины и формы опухолевые образования с ровными или прерывистыми неправильными очертаниями. Возможно выполнение прицельной биопсии опухоли.

Гистологическое исследование при миоме

Установить диагноз саркомы на дооперационном этапе удается по данным раздельного диагностического выскабливания слизистой полости матки при субмукозном росте опухоли с прорастанием эндометрия, при стромальной эндометриальной саркоме. При субсерозном и интрамуральном расположении саркоматозных узлов каких-либо изменений эндометрия не выявляется.

Хирургическое лечение миом

При хирургическом лечении миом в репродуктивном возрасте, когда планируется органосохранный объем вмешательства, необходима тщательная ревизия удаленных опухолевых узлов. При выявлении макроскопически отека, некроза, кровоизлияний в узле целесообразно проводить срочное гистологическое исследование.

Это позволит выполнить операцию в адекватном объеме. В морфологической диагностике сарком используется так же иммуногистохимический анализ. Опухолевые клетки ЭСС позитивны к виментину (95,8 %) CD – 10, локально к актину. К маркерам мезенхимальной дифференцировки относят десмин, актин, виментин, коллаген IV типа, цитокератины.

Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям с целью уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

  • общий анализ крови (может определяться ускорение СОЭ, низкое содержание гемоглобина);
  • исследование мочевыводящих путей;
  • ректосигмоскопия или колоноскопия;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • КТ органов брюшной полости и таза;
  • МРТ таза и т.д.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли.

Какие существуют методы лечения сарком?

Основным методом лечения сарком гениталий у женщин является хирургический.

Операция позволяет уточнить стадию заболевания и удалить основную массу опухоли (при распространенном опухолевом процессе). Оптимальным объемом хирургического вмешательства является расширенная экстирпация матки с придатками, при недифференцированной саркоме матки сопровождается оментэктомией, тазовой и забрюшинной ЛАЭ. Подробно лечение см. раздел «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
При ЭСС эффективна ЛТ. Проводится при остаточной опухоли в малом тазу или рецидиве опухоли. При недифференцированной саркоме матки проводится адьювантная ЛТ. При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.

ЭСС с НЗ содержит большое число стероидных рецепторов и ряд исследователей считают ее гормонозависимой опухолью.

При рецидивах эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.

Лечение больных с лейомиосаркомой и саркомой на фоне малигнизации миоматозного узла всегда начинается с операции. Экстирпация матки с придатками является операцией выбора.

На сегодняшний день наиболее значимым фактором прогноза жизни больных саркомами следует считать гистологическую структуру опухоли. Имеют так же значение локализация опухоли, размер и глубина инвазии в подлежащие ткани, степень злокачественности и дифференцировки опухоли, число митозов и наличие некрозов в опухоли.

Практически у половины больных саркомами в разные сроки после первичного лечения возникают местные рецидивы и отдаленные метастазы. Локализация метастазов сарком зависит от гистологической структуры.

ЛМС чаще метастазируют в легкие, на втором месте по частоте метастазирования лимфатические узлы таза и поясничной области, затем брыжейки тонкой и толстой кишки. Так же метастазы по париетальной и висцеральной брюшине. Реже наблюдается поражение большого сальника.

Для ЛМС и ЭСС характерно относительно медленное прогрессирование процесса.

Нередко сроки появления метастазов опухоли исчисляются годами. Наличие солитарных или единичных метастазов ЛМС без признаков диссеминации по брюшине является показанием к их хирургическому удалению.

Лекарственное лечение и ЛТ применяются при лечении метастазов и рецидивов ЭСС. Иногда комбинируют оба вида лечения.

Фибросаркома – виды, симптомы, диагностика, лечение

Ваша жизнь в ваших руках! Звоните прямо сейчас: +7 (495) 995-00-34
Заказать звонок

Фибросаркома – это вид опухоли, имеющей злокачественное течение. Поражает соединительные ткани, имеет круглую форму, образование с бугорками на поверхности. На первых стадиях развития заболевание себя не проявляет, кожа, где сосредоточена фибросаркома, сохраняет нормальный вид, цвет. При наступлении низкодифференцированной стадии образовываются метастазы, которые по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяют раковые клетки по организму.

Классификация фибросаркомы

Выделяют две формы фибросаркомы мягких тканей – низкодифференцированную и высокодифференцированную. Внешне у этих видов клетки похожи на веретено, место локализации – между волокон коллагена. Первый тип поражает внутренние органы, к примеру, легкие, печень, в кости могут развиваться гематогенные метастазы. Второй тип поражает кожный покров. Фибросаркома мягких тканей рассматривается как злокачественная опухоль. В зоне риска женщины, заболевание поражает кожу, страдают дистальные области нижних конечностей, сухожилья, мышцы. При получении травмы, некачественном лечении, при частичном удалении раковых клеток болезнь начинает прогрессировать и развиваться с большей силой. Известны случаи поражения головы, плеч, туловища.

Основные характерные симптомы

Симптомы фибросаркомы зависят от разных факторов: места расположения, наличия метастазов, размеров, распространенности, наличие анамнеза. Фибросаркома может развиваться как внутри организма, так и поверхностно. При втором варианте распознать заболевание легко уже на первых стадиях развития, пациенту подбирается курс лечения или хирургическое вмешательство. В первом случае опухоль может себя вообще никак не проявлять, симптоматика появиться на поздних стадиях. Лечение фибросаркомы в этом случае будет носить тяжелый характер. Пациента могут беспокоить другие заболевания, а в результате обследования будет установлена фибросаркома. Часто больные обращаются к доктору только в том случае, когда опухоль создает дискомфорт, а значит, она достигает уже значительных размеров. В результате увеличения опухоли в размере происходит сдавливание нервных волокон – это вызывает болевые ощущения. На первых стадиях кожный покров сохраняет естественный оттенок, если истощается подкожно-жировая клетчатка, кожный покров приобретает синюшный оттенок, из-под истощенной ткани будет хорошо видно сосуды.

К основным характерным симптомам фибросаркомы относят:

  • на первых стадиях заболевание не проявляется и никак не беспокоит;
  • из мягких тканей начинает развиваться очаг заболевания;
  • одиночная опухоль часто проходит без метастазов, развивается медленно;
  • пациента в области очага опухоли беспокоит болевой синдром.

Для определения фибросаркомы врачи назначают ряд анализов, исследований. Если при проведении гистологического исследования обнаружена бело-серая ткань, это признак развития фибросаркомы. Если болезнь достигла поздних этапов развития в легких и лимфатических узлах появляются метастазы.

Проявления болезни

Выделяют общеклиническое проявление опухоли, сопровождаемое такой симптоматикой:

  • постепенная потеря массы тела;
  • слабость, жизненный тонус понижается;
  • пациенту сложно выполнять обыденные ежедневные задачи/работу, которые он до этого выполнял без затруднений;
  • тошнота, рвота.

У пациента ухудшается аппетит, вырабатывается отвращение к пище, повышается температура тела, развивается хронический интоксикационный и анемический синдром.

Диагностика фибросаркомы

Лечение фибросаркомы должно проходить под контролем специалиста. Доктор ознакомится с симптоматикой, проведет диагностику. Задача онколога во время беседы с пациентом определить, проявлялась ли подобная симптоматика у родственников. Первый этап осмотра – пальпация, после диагностика переходит на применение инструментов, оборудования, проведение лабораторных анализов.

Среди основных методов диагностики выделяют:

  • МРТ. Проводится для определения размеров опухоли, формы, наличия метастазов;
  • компьютерная томография, благодаря которой удается определить наличие опухоли в костной ткани;
  • биопсия. Взятие ткани для проведения исследования, позволяющего понять строение фибросаркомы;
  • иммунотерапия. Проводится для определения наличия антител, из опухоли делается срез.

Пациенту назначается обследование всех органов, для этого используется ультразвуковое исследование. Это дает возможность понять, насколько распространились метастазы.

Когда следует обратиться к врачу

При проявлении первых симптомов нужно обратиться к врачу. Если сохраняется субфебрильная температура, ухудшился аппетит, появилась слабость, а после и болевые ощущения, запишитесь на прием к врачу-онкологу. В онкологическом центре «София» работают квалифицированные доктора, используются новые методики, современное оборудование. Онкоцентр находится в центре Москвы, недалеко от станций метро Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Лечение

Лечение фибромы зависит от ряда факторов, к примеру, формы опухоли, ее размера, места нахождения, стадии развития. Исследовав общую картину, доктора онкоцентра «София» подбирают оптимальный метод лечения:

  • лучевая терапия. Проводится независимо от стадии развития опухоли, позволяет уменьшить очаг в размерах (после проводится операция), помогает уменьшить болевые ощущения, убивает атипичные клетки;
  • химиотерапия. Комплексное лечение метастаз фибросаркомы, применяется вместе с другими методиками. Задача химиотерапии – убить раковые клетки, остановить распространение метастазов;
  • хирургическое вмешательство. При удалении опухоли доктора удаляют и несколько сантиметров здоровой ткани вокруг очага, что помогает предотвратить повторной вспышки. Задача хирурга – избавить больного от раковых клеток при удалении части кости пациенту устанавливается протез.

Для лечения фибросаркомы мягких тканей используется специальный препарат, который препятствует делению атипичных клеток.

Профилактика

Регулярный осмотр у доктора, прохождение плановых медицинских осмотров, сдача анализов, своевременное реагирование на любые изменения в здоровье – это основные профилактические действия.

Сложно сказать, сколько живут люди при фибросаркоме, все зависит от стадии развития опухоли. Если почувствовали ухудшение здоровья, стали терять вес, ухудшился аппетит, повысилась температура тела, не ждите, пока начнет развиваться болевой синдром, запишитесь на прием к специалисту.

Как записаться к врачу-онкологу

Записаться к врачу-онкологу онкоцентра «София» можно по телефону 8(495)775-73-60. Также вы можете воспользоваться формой обратной связи, отправив запрос с помощью сайта, или заказав звонок. Онкоцентр располагается в центре столицы, рядом находятся станции метро Белорусская, Маяковская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Онкологический диагноз в России имеет каждая пятая пациентка гинеколога. Опасность доброкачественных и злокачественных опухолей в их непредсказуемости. Причины возникновения патологии установить сложно, а рост новообразования может быть быстрым и бессимптомным. Результат запущенного заболевания — бесплодие, инвалидность и даже гибель.

Гинекологические опухоли у женщин

Ранняя диагностика новообразований в гинекологии – единственный способ защиты от опасных форм онкологии. Диагностируют и лечат опухоли у женщин гинекологи, гинекологи-эндокринологи, гинекологи-онкологи.

Стоимость услуг гинеколога в Университетской клинике

Услуга Цена, руб.
Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога с высшей квалификационной категорией 1400
Ультразвуковое исследование матки и придатков 1100
Взятие гинекологического мазка 350
Введение или удаление внутриматочной спирали 1500
Все цены ⇒
Все цены ⇒

Виды опухолей у женщин

К гинекологическим опухолям относят все новообразования половых органов.

Они могут поражать:

  • вульву;
  • влагалище;
  • шейку матки;
  • тело матки (миометрий, эндометрий);
  • яичники;
  • маточные трубы.

Опухоли женских органов в гинекологии делятся на доброкачественные и злокачественные.

Причины развития новообразований: что такое эстрогензависимая опухоль

Причины появления опухолей у женщин различны. Ведущую роль в развитии новообразований половых органов отводят гормональным нарушениям. Большинство опухолей матки и яичников гормонозависимы.

Например, избыток эстрогенов приводит к патологическому разрастанию маточного эндометрия и нарушает процесс овуляции. Новообразования, связанные с продукцией эстрогена называют эстрогенозависимыми.

Гормональные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.

Другие причины гинекологических опухолей

  • Наследственная предрасположенность. К разрастанию тканей приводят врожденные особенности их строения. Особенно часто встречаются у женщин наследственные формы рака яичников. Злокачественная опухоль яичника — очень опасная патология;
  • Заражение онкогенными штаммами вируса папилломы человека. Причина 95% случаев рака шейки матки — ВПЧ 16 и 18 типа;
  • Сахарный диабет. При гиперинсулинемии увеличивается секреция андрогенов яичниками, а уровень протеина, связывающего половые гормоны, снижается. По этой причине повышается концентрация биоактивных эстрогенов — основного фактора риска развития рака женских половых органов. У женщин с сахарным диабетом чаще диагностируют рак эндометрия и молочных желез;
  • Поликистоз яичников. При этом заболевании повышается риск развития рака эндометрия. При отсутствии менструаций эндометриальный слой сохраняется и накапливается. Параллельно, происходит гиперстимуляция эстрогенами клеток эндометрия, что и приводит к образованию опухоли;
  • Травмы половых органов. Повреждения тканей способствуют проникновению ВПЧ и других опасных инфекций. Так, травмы наружных половых органов повышают риск рака вульвы. Аборты и тяжелые роды травмируют матку и ее шейку, что может вызвать злокачественный рост клеток.
  • Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Кроме ВПЧ, вызывать рак шейки могут генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция. Хламидии разрушают белок p53, защищающий организм в т.ч. и от рака.
  • Ослабленный иммунитет. В здоровом организме иммунные клетки обнаруживают и уничтожают злокачественные клетки. При ослаблении иммунного надзора происходит рост опухолей;
  • Раннее половое созревание. Ранний пубертатный период повышает риск развития рака эндометрия на 28%. Механизм процесса пока не выявлен. Ученые лишь предполагают, что это связано с генетикой и повышенным уровнем половых гормонов у «ранних» девушек.
  • Поздний климакс. Повышает вероятность рака яичников из-за длительного влияния на организм высокого уровня эстрогенов. При климаксе уровень гормонов падает, поэтому многие гормонозависимые опухоли рассасываются. За исключением уже злокачественных новообразований.
  • Курение, наркомания, алкоголизм. Ослабляют иммунитет, вызывают накопление канцерогенов в клетках.
  • Беспорядочная половая жизнь. Непрямой фактор рака. Смена партнеров повышает риск инфицирования ВПЧ и другими инфекциями, но стоит понимать, что подцепить болезнь можно и от единственного партнера.
  • Воздействие радиации. Облучение тканей повреждает ДНК клеток, вызывая их мутации и бесконтрольный рост;
  • Стресс. Подавляет противоопухолевую защиту иммунитета, негативно влияя на работу нейтрофилов и макрофагов.

В зависимости от типа опухоли, пик заболеваемости приходится на разные возрастные группы. Так, рак шейки матки чаще поражает молодых женщин. А онкология яичников обычно встречается у пациенток в период менопаузы. Опухоль яичников у женщин при менопаузе заканчивается удалением органов.

Симптомы опухоли у женщин

Гинекологические опухоли почти всегда развиваются бессимптомно. Особенно это опасно в случае злокачественного новообразования. От момента возникновения первой злокачественной клетки до появления первого признака проходит 5-10 лет. Если новообразование диагностировать в это время – шанс излечения очень высок.

Симптомы злокачественной опухоли у женщин обычно сопровождают тяжелые стадии онкологии:

  • Кровотечения. Кровянистые выделения из влагалища в межменструальный период и после наступления климакса — повод немедленно записаться к гинекологу-онкологу. Указывать на опухолевые патологии эндометрия, влагалища и шейки матки могут и капли крови после полового акта.
  • Выделения. При опухолях шейки и тела матки выделения темные, с неприятным запахом. Ещё один признак опухоли — обильные водянистые выделения.
  • Боль внизу живота. Боли усиливаются во время месячных, при половом акте, во время мочеиспускания.
  • Резкая потеря веса. На фоне рака яичников может также снижаться аппетит. Тяжелые стадии онкологии доводят пациенток до кахексии — крайнего истощения.
  • Повышение температуры тела. При многих женских опухолях температура держится в пределах 37-37,5 °C.
  • Бесплодие. Крупные новообразования в репродуктивной системе сдавливают и перекрывают органы, препятствуя зачатию.
  • Рост окружности живота. Это симптом тяжелых злокачественных опухолей яичников и матки.
  • Общая слабость. Женщина ощущает повышенную утомляемость, упадок сил, перепады настроения.

Эти признаки могут указывать и на другие гинекологические патологии. Поставить диагноз может только гинеколог.

Доброкачественные опухоли сначала не дают симптомов. Далее симптоматика зависит от вида и местоположения новообразования. Гинекологи предупреждают, что не стоит ждать пока признаки опухоли проявятся, запущенные гинекологические болезни требуют длительного и тяжелого лечения.

Симптомы рака матки

Доброкачественные опухоли в гинекологии

Опухоль в половых органах это не всегда онкология. Часто у женщин диагностируют доброкачественные образования.

Доброкачественные опухоли безопасны для расположенных рядом органов, а после удаления редко рецидивируют. Опухоль из физиологической ткани растет медленно, часто без симптомов. Первые признаки появляются, когда образование начинает сдавливать прилежащие органы и ткани.

Фиброма — опухоль матки

Фиброма – новообразование из соединительной ткани. У женщин фиброма располагается в тканях матки в виде обособленных узлов. Опухоль может годами расти без симптомов. Доброкачественные опухоли матки в гинекологии часто диагностируют случайно.

К первым признакам относят:

  • обильные, болезненные, длительные месячные;
  • тянущую боль в области поясницы и промежности;
  • частые позывы к мочеиспусканию, вызванные давлением опухоли на мочевой пузырь;
  • неприятные ощущения во время интима;
  • проблемы с зачатием, обусловленные нарушением функций эндометрия — маточного слоя, где закрепляется и растет эмбрион.

Увеличивают риск образования фибромы такие факторы:

  • прием гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены, без консультации врача;
  • травмирующие ситуации — аборты, чистки после выкидышей, осложненные роды;
  • сахарный диабет и другие патологии, связанные с нарушением гормонального фона;
  • генетическая склонность.

Эта доброкачественная опухоль матки требует операции. Лечение фибромы – хирургическое удаление. Консервативная терапия неэффективна. Лекарства назначают только для снятия неприятных симптомов (спазмолитики, анальгетики, антибиотики).

Миома

Миома – разрастание соединительной и мышечной ткани матки. Миомы появляются в разных отделах органа. Выявить их можно даже при обычном осмотре матки в зеркалах. Но для точного определения размеров и количества миом потребуется аппаратная диагностика. В первую очередь проводится УЗИ матки.

Заболевание имеет такие симптомы:

  • изменение характера месячных – количества выделений, их цвета и густоты;
  • дискомфорт во время интима;
  • периодические боли внизу живота;
  • нарушение мочеиспускания, связанное с давлением опухоли на мочевой пузырь;
  • выкидыши, вызванные невозможностью закрепления эмбриона в матке;
  • запоры (при больших опухолях, давящих на кишечник).

Часто женщины не обращают внимания на эти признаки.

Миома активно растет при избыточном продуцировании эстрогена. Поэтому основной фактор риска образования этого вида — нарушение гормонального фона.

В группе риска женщины с:

  • отягощенной генетикой;
  • частыми ановуляторными циклами, провоцирующими нарастание эндометрия;
  • хроническими инфекциями половых путей.

Доброкачественные опухоли женских органов в гинекологии часто требуют хирургического удаления. Для лечения миомы используют и хирургические методы, и лекарства. Лечение зависит от возраста пациентки, размера опухоли и риска развития осложнений.

Лекарственное лечение проводится с помощью гормональных препаратов. Операция подразумевает полное удаление матки или щадящее удаление новообразования методом гистероскопии.

Киста — доброкачественная опухоль в яичниках

Киста – полое образование с жидким содержимым. Кисты часто выявляют в яичниках, что связано с особенностями женской половой системы. Кисты развиваются из-за нарушения овуляции из несозревших фолликулов.

Кистозная опухоль яичников сопровождается таким симптомами:

  • короткие кровотечения в середине цикла;
  • ноющая боль в малом тазу;
  • изменение формы и размера груди;
  • вздутие живота;
  • общая слабость и рвотные позывы.

Существует 2 вида кист. Функциональные рассасываются сами — это естественный процесс. Все остальные требуют наблюдения, а при активном росте — лечения.

Большие кисты опасны серьезными осложнениями, которые развиваются при нарушении кровообращения в опухоли. Киста может стать причиной:

  • нагноения;
  • перитонита — воспаления брюшины;
  • бесплодия;
  • рака яичников.

Поэтому нужно вовремя начать лечение. Лечение зависит от размера новообразования и риска возможных осложнений. В тяжелых случаях сразу проводят полостную операцию или лапароскопию. При небольших размерах кисты эффективна гормонотерапия. За маленькими кистами просто наблюдают.

Киста яичника

Злокачественные опухоли половых органов у женщин в гинекологии

Рак органов репродуктивной системы – самая распространенная форма онкологии у женщин. Злокачественные опухолевые болезни часто выявляются на поздних стадиях, когда уже начался процесс метастазирования. Это приводит к высокой летальности — гибели.

Женщины могут столкнуться с такими видами злокачественных образований половой системы:

Рак вульвы — опухоль в интимной зоне у женщин

Рак вульвы – это онкологическое поражение наружных половых органов женщины. Опухоль может возникать на:

  • половых губах;
  • клиторе;
  • в уретре;
  • в бартолиниевых железах.

Патологические образования заметны уже на ранних стадиях. Кроме визуальных проявлений, рак вульвы вызывает такие симптомы:

  • зуд, жжение в области гениталий;
  • язвы слизистых оболочек;
  • боль при ношении узкого белья, ходьбе, половом акте;
  • выделения гноя, крови, серозных жидкостей на белье;
  • неприятный запах наружных половых органов;
  • отеки лобка;
  • нарушение мочеиспускания, если опухоль находится в области уретры;
  • увеличение лимфоузлов;
  • повышение температуры тела до 37-37,5 °C;
  • быстрая утомляемость — общий симптом рака, связанный с отравлением организма канцерогенами, вырабатываемыми опухолью.

К заболеванию склонны женщины в возрасте 60–75 лет. Среди вероятных причин рака вульвы:

  • гормональные перестройки — климакс, постменопауза и т.д.;
  • крауроз – атрофия кожи и слизистых оболочек половых органов;
  • дисплазия – структурные изменения эпителия вульвы;
  • ИППП – вирус папилломы человека, сифилис, ВИЧ и т.д.;
  • сахарный диабет – нарушает чувствительность тканей к гормонам.

Несмотря на поверхностное расположение рака, женщины часто обращаются к врачу на поздних этапах. Лечение зависит от стадии болезни. Удаление опухоли совмещают с лучевой, фото- и химиотерапией.

Рак влагалища

Рак влагалища — злокачественное поражение вагинальных стенок и окружающих тканей. Первичное возникновение рака влагалища встречается лишь в 1-2% случаев. Во всех остальных случаях на слизистой оболочке образуются метастазы других видов онкологии.

Стать причиной злокачественного поражения вагинальных стенок могут такие факторы:

  • хронические инфекции – ВПЧ 16 и 18 типов, запущенные ИППП;
  • хронические воспаления слизистых оболочек влагалища (канцерогенез не установлен);
  • генетическая предрасположенность;
  • гормональные сбои в комплексе с ослаблением иммунитета;
  • травмы влагалища;
  • радиационное воздействие.

Онкология выявляется у женщин разного возраста. Чаще страдают от рака пациентки 45-65 лет. Патология долгое время протекает без симптомов. Лишь на поздних этапах появляются:

  • зуд и дискомфорт в половых органах;
  • водянистые, кровяные и гнойные выделения из влагалища;
  • вагинальные кровотечения между менструациями, во время менопаузы, после интима;
  • болезненность в области промежности;
  • увеличение лимфоузлов;
  • иногда боль при мочеиспускании;
  • постоянная ноющая боль внизу живота;
  • слабость, повышенная утомляемость.

Лечение болезни определяется степенью прорастания злокачественных образований в окружающие ткани. Опухолевый очаг удаляется хирургически или при помощи лазера. Для подавления метастазирования проводится лучевая и химиотерапия.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – онкология нижнего отдела матки. Патология очень распространена среди женщин детородного возраста. Основная причина развития онкологии шейки – заражение вирусом папилломы человека 16 и 18 типов.

ВПЧ диагностирован у 95% пациенток с этим диагнозом. Реже болезнь вызывают другие ИППП – генитальный герпес, ВИЧ, хламидиоз и т.д. Увеличивают риск онкологии шейки матки такие факторы:

  • ослабление иммунитета;
  • продолжительный прием гормонов;
  • травматичные роды, аборты;
  • нелеченные предраковые состояния..

Симптомы при этой злокачественной опухоли почти всегда отсутствуют.

При увеличении глубины поражения появляются такие симптомы:

  • кровотечение после интима и осмотра гинеколога;
  • обильные вагинальные выделения (прозрачные, слизистые, водянистые);
  • гнилостные выделения цвета «мясных помоев» (на поздних стадиях рака);
  • боли нечеткой локализации внизу живота;
  • отек гениталий;
  • кровь в моче.

Большинство признаков указывают на прорастание рака в соседние ткани и органы. На ранних стадиях болезни проводят щадящие операции по удалению онкологии. Запущенные формы рака шейки требуют радикального удаления матки. После операции переходят к химиотерапии или облучению.

Рак тела матки

Рак тела матки – злокачественное перерождение тканей, выстилающих матку изнутри. Болезнь называют еще раком эндометрия. Патология занимает первое место по распространенности среди всех типов гинекологических опухолей. Существует несколько вероятных причин заболевания:

  • гормональные нарушения;
  • бесплодие, циклы без овуляции, при которых слой эндометрия утолщается и не обновляется;
  • длительная заместительная терапия гормонами, прием неподходящих противозачаточных таблеток;
  • многочисленные хирургические аборты, при которых проводится выскабливание эндометрия;
  • наследственная предрасположенность.

Онкология эндометрия часто проявляется нарушениями менструального цикла:

  • слишком обильные месячные;
  • менструации более 7 дней;
  • межменструальные кровотечения.

Меняется также характер ежедневных выделений. На ранних стадиях они обильные и водянистые. Если опухоль распадается, выделения становятся гнилостными, приобретают зловонный запах. Реже женщина чувствует боль внизу живота, похожую на легкие схватки.

Гинекологические опухоли больших размеров могут сдавливать мочевой пузырь и кишечник. Это приводит к затруднению опорожнения.

Лечение проводится путем частичного или полного удаления матки. В дальнейшем проводят гормональную, химио- и лучевую терапию.

Рак яичников

Рак яичников – злокачественное поражение женских половых желез. В 80% случаев онкология яичников вторична – возникает при метастазировании другого рака. Причины первичной онкологии яичников:

  • повышенная продукция эстрогенов;
  • генетическая предрасположенность;
  • большое число овуляций при раннем наступлении менструаций, позднем климаксе, отсутствии беременностей;
  • бесплодие.

Симптомы у женщин обычно отсутствуют. При длительном течении болезни появляются такие признаки:

  • слабость, недомогание, резкое похудение, характерные для всех видов рака;
  • повышение температуры тела до 37-37,5 °C;
  • отеки нижних конечностей.

Лечение злокачественной опухоли объединяет хирургический подход и химиотерапию.

Стадии рака яичников

Отличие доброкачественной и злокачественной опухоли

Признак Особенности раковых и доброкачественных опухолей
Доброкачественная Злокачественная
Строение и особенности клеток Быстро делятся, но генетически не изменены Изменены на генетическом уровне, бесконтрольно делятся
Особенность опухоли Четкие контуры, гладкая поверхность, равномерный рост Имеет собственную сосудистую сеть, может использовать сеть соседних органов. Контуры размыты, поверхность бугристая
Прорастание опухоли в ткани Раздвигает ткани, не врастая в них Прорастает непосредственно в ткань
Метастазы Не дает Дает
Отношение к соседним органам Крупные опухоли сдавливают близлежащие органы Прорастает в органы. Может распространяться по крови и лимфе в отдаленные органы, по всему телу, включая мозг
Риски Существует возможность озлокачествления, некроза сдавленных тканей Без лечения приводит к гибели
Реакция на лечение После удаления рецидивирует, если не устранить причину, например, не нормализовать гормональный фон После удаления требует дополнительных мер по устранению атипичных клеток — химио-, лучевой-, радиотерапии. Оставшиеся метастазы могут дать рост в любую минуту
Проблемы в организме Нарушение функции органа, где развилась опухоль, или соседних органов, подвергшихся сдавливанию Страдает весь организм, так как раковые клетки вырабатывают токсины. Эти вещества подавляют иммунитет и отравляют организм.
Прогноз Хорошо поддаются медикаментозному и оперативному лечению. Запущенные опухоли удаляются вместе с пораженным органом.

Некоторые гормональнозависимые новообразования могут рассасываться или останавливаться в росте.

Начальные стадии рака излечимы. Рак 3, 4 стадии, осложненный метастазами часто неоперабельный. Прогноз зависит от места расположения опухоли. Особенно опасен рак, поражающий жизненно важные органы и системы: рак мозга, рак печени рак поджелудочной железы и т.д. Также опасны быстроразвивающиеся агрессивные формы рака, отличающиеся низкой зрелостью клеток.
Профилактика Отслеживание и своевременная нормализация гормонального статуса. Отказ от абортов. Прием контрацептивов только по назначению врача и соответственно возрасту. Регулярное обследование у гинеколога. Отказ от канцерогенной пищи. Проживание в экологически чистых районах. Отказ от абортов. Применение защитных средств, предупреждающих ВПЧ. Участие девушек в вакцинации от рака шейки матки до начала половой жизни. Своевременное лечение доброкачественных опухолей, удаление папиллом, кондилом.

Своевременное обследование у гинеколога, маммолога.

Диагностика гинекологических опухолей

Диагностика опухолей традиционно начинается с опроса. Врач собирает акушерский и гинекологический анамнез, фиксирует жалобы женщины. После доверительной беседы переходят к осмотру внутренних и наружных половых органов на кресле.

Осмотр в зеркалах и бимануальное обследование позволяют доктору визуально оценить состояние тканей. Иногда при этом можно выявить признаки перерождения клеток. Обследование тут же дополняют расширенной кольпоскопией.

На основании результатов первичной консультации ставят предварительный диагноз. Далее подбирают комплекс дополнительных тестов для дифференциальной диагностики.

В гинекологии есть ряд лабораторных анализов для быстрого установления опухолей:

  • Биопсия – взятие участка ткани для цитологического анализа. Цитология позволяет определить характер изменений в клетках (типичные, атипичные — основа злокачественных опухолей), качество ткани;
  • Онкоцитология – исследование мазка для выявления рака шейки матки. Для профилактики заболевания проводится ежегодно;
  • Тесты на онкомаркеры – при правильном подборе онкомаркера выявляют раковый процесс, показывают тип развивающейся опухоли. Анализ проводится в комплексе с другими исследованиями, так как положительный результат возможен не только при развитии рака;
  • Анализы на гормоны – часто развитие новообразований связано с изменением гормонального фона. Для гормонозависимых опухолей характерен избыток или недостаток выработки конкретного гормона (эстроген, прогестерон, др.);
  • ПЦР-диагностика – позволяет выявить генные мутации, которые происходят при злокачественной трансформации клеток.

Опухолевый процесс легко выявить с помощью аппаратных исследований:

  • Ультразвук органов малого таза. На изображении УЗИ можно увидеть опухоль, оценить локализацию образования, его размер и контуры. Определить злокачественность процесса с помощью ультразвука нельзя. Можно лишь предположить, что образование опасно по размерам и контурам. Раковые опухоли выглядят, как неравномерное пятно с размытыми границами. Доплер показывает наличие сосудистой сетки, свойственной раку.
  • Кольпоскопия – обследование половых путей с помощью увеличительного прибора с подсветкой. При подозрении на рак шейки матки проводится исключительно расширенная кольпоскопия с пробами, четко выявляющими атипичные клетки. Под воздействием различных веществ они меняют цвет, тогда как нормальные ткани остаются не окрашенными.
  • Гистероскопия – процедура для обследования полости матки. Назначают при подозрении на опухоль в маточном теле. Исследование проводят с помощью оптического зонда, который вводят в полость матки. Прибор также снабжен подсветкой. Гистероскопия позволяет оценить размер и количество новообразований. При гистероскопии можно проводить удаление небольших объемов тканей и другие манипуляции;
  • МРТ – современный метод высокоточной диагностики опухолей. Результаты МРТ позволяют оценить характер и структуру опухоли, выявить признаки инвазии оболочек. Применение контрастирования специальными препаратами четко показывает сосуды, располагающиеся в опухоли. КТ при опухолях мягких тканей не назначается, так как этот метод предназначен для обследования костей, суставов и других плотных структур. Также КТ основано на рентгеновском излучении, которое крайне нежелательно при наличии онкологии.

Злокачественный процесс быстро распространяется по организму. Поэтому с помощью аппаратных методов (МРТ, КТ, рентген, УЗИ) исследуют другие органы и системы для выявления метастазов. При этом особое внимание уделяют обследованию кишечника, грудной клетки и лимфатических узлов.

Лечение доброкачественных и злокачественных опухолей в гинекологии

Схема лечения опухоли половых органов у женщин зависит от характера новообразования.

Доброкачественные образования удаляют с помощью щадящих методик (лапароскопия). Часто миома, киста, фиброма не требуют лечения, и женщины полноценно живут с ними всю жизнь. Но женщина должна чаще посещать гинеколога, чтобы не пропустить рот опухоли.

Единственный способ радикального лечения гинекологической онкологии – удаление новообразования. Практически всегда после операции проводят консервативное лечение. Необходимость консервативной терапии связана с особенностью развития раковой болезни. Уже на начальной стадии единичные раковые клетки могут проникать в расположенные рядом органы. Поэтому удалить все онкоклетки во время операции очень сложно.

Консервативное лечение может понадобиться и до удаления опухоли. Например, если ее размеры не позволяют провести удаление, проводят несколько курсов химиотерапии. После этого необходима повторная оценка размеров образования. На последней стадии гинекологического рака лекарственное лечение проводят для облегчения состояния, уменьшения болей.

Нехирургическое лечение подбирается по результатам реакции раковых клеток на определенный тип воздействия. Некоторые опухоли хорошо отзываются на химические препараты, которых сейчас в арсенале врачей несколько десятков. Другие реагируют на излучение.

Типы нехирургической терапии:

  • Лучевая терапия. Разрушительное влияние на рак оказывают разные типы лучей (радиоволны, УФ-излучение). Облучение при раке половых органов у женщины проводят наружным и внутренним способом. Во втором случае капсулу с активным препаратом вводят в половые пути;
  • Лечение химическими препаратами. Эффективный способ снижения активности раковых клеток. Химиопрепараты убивают атипичные клетки и метастазы в отдаленных органах или останавливают их рост. Схема химиотерапии всегда индивидуальна. Химические компоненты нарушают деление патологических и здоровых клеток. Поэтому доза препарата должна соответствовать текущему состоянию пациентки;
  • Лечение гормонами. Обычно предполагает прием антиэстрогенов. Поскольку именно избыточная выработка эстрогена часто провоцирует активное размножение клеток рака. Антиэстрогены блокируют выработку женских половых гормонов. Эффективны и другие виды гормонотерапии, например, прием прогестинов. Тип гормона выбирают по результатам лабораторных анализов;
  • Иммунотерапия. Раковые клетки сложно распознать, поэтому иммунитет не справляется с их уничтожением. Препараты для укрепления иммунитета присоединяются к опухоли и облегчают распознавание чужеродных клеток. Это позволяет активизировать защитную функцию женского организма. Иммунотерапия применяется с максимальной осторожностью, так как одни и те же препараты могут и подавлять, и усиливать рост опухоли.

Гинекологи-онкологи «Университетской клиники» ежедневно помогают женщинам успешно бороться с опухолевыми болезнями.

Записаться Задать вопрос


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *