Торакоскопия легких, что это?

Торакоскопия легких, что это?

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», г. Москва (директор — академик РАМН В.И. Чиссов).

Резюме. Представлен опыт видеоторакоскопических операций у 142 больных, находившихся на лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 54 (38%) больных видеоторакоскопия выполнена с диагностической целью, а у 70 (62%) -с лечебной. Показана высокая информативность видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных изменений, выявленных у онкологических больных при динамическом наблюдении. Из 45 больных метастатический характер изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах подтвержден у 30 (66,7%), а у 15 (33,3%), они оказались неопухолевой природы. Показана высокая результативность торакоскопической флюоресцентной диагностики в выявлении скрытой диссеминации по плевре. Использование пролонгированной внутриплевральной фотодинамической терапии у 15 больных со злокачественным плевритом позволило добиться прекращения накопления жидкости в плевральной полости и улучшить качество жизни. Рецидива накопления жидкости в сроки наблюдения до 24 месяцев не отмечено. По поводу метастазов в легких видеоторакоскопическая резекция выполнена у 28 больных. По результатам видеоторакоскопическая резекция легкого при солитарном метастазе не уступает стандартному вмешательству: 5-летняя выживаемость составила 32,1%. Методика видеоассистированного удаления двусторонних метастазов может быть альтернативой стернотомии и билатеральной торакотомии.

Ключевые слова: видеоторакоскопия, злокачественные опухоли легких и плевры, диагностика, лечение.

Введение

Еще задолго до шведского врача Ганса Христиана Якобеуса первую торакоскопию бинокулярным эндоскопом у 11-летней девочки с плевро-торакальным свищом выполнил ирландец Ричард Круиз (R.Cruise) в 1866 году . В XX веке на протяжении десятков лет метод использовали преимущественно в диагностике и лечении туберкулеза. В настоящее время видеоторакоскопию (ВТС) применяют не только при доброкачественной патологии, но и при злокачественных но вообразованиях. Очевидными преимуществами таких операций являются: малая травматичность, хороший косметический эффект, минимальная частота осложнений и быстрая реабилитация больных.

В онкологической клинике к настоящему времени сформулированы основные показания к ВТС:

• плеврит неясной этиологии;

• диссеминированный процесс в легких;

• уточняющая диагностика рака легкого;

• лимфаденопатия средостения;

• доброкачественная периферическая опухоль легкого;

• солитарный метастаз;

• периферический рак легкого I стадии 0”1-2N0M0);

• доброкачественная опухоль средостения .

Материал и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена ВТС вмешательства выполнены 142 больным (женщин — 83, мужчин — 59) в возрасте от 18 до 79 лет (медиана — 54,6 года). Торакоскопию выполняли по стандартной методике в положении больного на боку. В плевральную полость устанавливали три торакопорта (один — для оптической системы, два -манипуляционных). Точки введения троакаров зависели от локализации патологического процесса (рис.1).

Торакоскопию применяли как окончательный этап диагностики при отсутствии морфологической верификации диагноза, так и в качестве лечебной манипуляции. При плеврите ВТС выполнена 32 больным, диссемини-рованном процессе — 17, лимфаденопатии средостения — 5, периферических образованиях легкого — 42, раке молочной железы медиальной и центральной локализации — 40, опухоли средостения — 4 и грудной стенки — 2. Характер торакоскопических вмешательств представлен в таблице 1.

Результаты

Конверсия на торакотомию потребовалась у 11 (7,7%) больных. Причинами перехода к открытой операции явились: невозможность определения локализации образования в паренхиме легкого у 4 больных, выраженный спаечный процесс — у 3, подтверждение диагноза периферического рака легкого и злокачественной опухоли грудной стенки — у 4.

В процессе обследования больных с первичными злокачественными опухолями различной локализации или при динамическом наблюдении после проведенного лечения нередко выявляют изменения в легочной ткани, плевре и внутригрудных лимфатических узлах, которые нередко ошибочно трактуют как метастатические. Часто больным проводят консервативную противоопухолевую терапию с предположительным диагнозом прогрессиро-вания опухолевого процесса или осуществляют динамическое наблюдение. В последние годы с целью дифференциальной диагностики широко используют ВТС как завершающий этап диагностики. В МНИОИ им. П.А. Герцена диагностическая видеоторакоскопия выполнена 45 больным, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. Первичная опухоль локализовалась в толстой кишке у 10 (23,2%), молочной железе — у 8 (17,6%), почке — у 7 (15,2%), яичниках и щитовидной железе — по 4 (17,6%), мягких тканях и шейке матки — по 3 (13,2%), предстательной железе -у 2 (4,4%), желудке, гортани, яичке и теле матки — по одному больному.

Изолированное поражение легкого констатировано у 32 (71,1%) больных, плевры — у 4 (8,9%), внутри-грудных лимфатических узлов — у 3 (6,7%). Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 4 (8,9%) больных, легкого и плевры -у 2 (4,4%). Каждому третьему больному (31,1%) ранее проводили лекарственное противоопухолевое лечение по поводу предполагаемого метастаза/метастазов в легких, причем двум больным — 6 и 11 курсов полихимиотерапии. Стабильная рентгенологическая картина изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза.

Атипичная резекция легкого при помощи аппарата EndoGia-30 выполнена у 26 больных, биопсия легкого — у 6, плевры — у 4, легкого и внутригрудных лимфатических узлов — у 4, внутригрудных лимфатических узлов — у 3, легкого и плевры — у 2. Метастатический характер изменений диагностирован у 30 (66,7%) больных, а у 15 (33,3%) — неопухолевая патология: туберкулез — у 5, саркоидоз — у 4, очаговый пневмофиброз — у 3, хондрогамартома — у 2 и гранулематозный процесс неясной этиологии — у одного больного.

Приводим наблюдение:

Больная Ч., 30 лет, поступила в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 12 сентября 2007 года. В 1997 г. по поводу рака желудка T2N0M0, I стадии, в больнице г. Москвы ей выполнена дисталь-ная субтотальная резекция желудка. Гистологическое исследование (№ 18645-88) — рак сложного строения: перстневидноклеточный рак с очагами слизистой аденокарциномы, участки солидного строения и кар-циноидного компонента (препараты пересмотрены в МНИОИ им. П.А. Герцена). Находилась под динамическим наблюдением. Через 10 лет, в мае 2007 г., при комплексном обследовании перед планируемой тонзилэктомией при рентгенографии органов грудной клетки выявлены двусторонние множественные мелкоочаговые изменения в лёгких. КТ органов грудной полости: картина множественных метастазов в лёгких (диссеминация) и лимфатических узлах средостения (рис.2 а, б).

Фибробронхоскопия: в гортани, трахее и бронхах до субсегментарных ветвей — без патологии. Эзофагогастродуоденоскопия: состояние после дистальной субтотальной резекции желудка — без признаков рецидива. УЗИ органов малого таза, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, почек, парааортальной зоны, надключичных областей, шеи, щитовидной железы: признаки гиперплазированных лимфатических узлов в проекции малого сальника. Пункция технически невозможна. На консилиуме принято решение: с целью морфологической верификации диагноза выполнить диагностическую видеоторакоскопию. Диагностическая видеоторакоскопия слева (17.09.2007). Выполнена атипичная сублобарная резекция нижней доли левого лёгкого (рис. 3 а, б).

При срочном гистологическом исследовании (№ П 9252 cito 432/оп.) морфологическая картина более всего соответствует туберкулезу. Плановое гистологическое исследование (№ П 9253-56/оп.) -туберкулез. Субплеврально: в легочной ткани эпи-телиоидные бугорки с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Ланхганса, начинающийся казеоз-ный некроз в центре отдельных бугорков, скопления лимфоцитов, участки фиброзирования с образованием гиалинизированного бугорка (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Направлена в институт фтизиопульмонологии для специфической терапии.

Данное клиническое наблюдение еще раз подтверждает сложность дифференциальной диагностики диссеминированного процесса в лёгочной ткани у больных, ранее леченных по поводу злокачественной опухоли. Диагностическая ВТС позволяет морфологически верифицировать диагноз и избежать необоснованного проведения ошибочного лекарственного противоопухолевого лечения.

С целью дифференциальной диагностики плевритов ВТС выполнили 32 больным. После предварительной ультразвуковой разметки выполняли торакоскопию. Эвакуировали жидкость из плевральной полости и направляли её для цитологического исследования. При необходимости разделяли сращения и удаляли фибрин. После ревизии плевральной полости брали до 15-20 биоптатов из наиболее подозрительных участков. Для выявления скрытой диссеминации по плевре и уточнения распространенности опухолевого процесса у 14 больных применили торакоскопическую флюоресцентную диагностику. В качестве фотосенсибилизатора использовали препарат «Аласенс», который больной принимал внутрь в дозе 30 мг на 1 кг массы тела за 3 часа до операции. Во время торакоскопии оценивали распространенность опухолевого процесса по плевре в обычном свете и режиме флюоресценции, после чего брали биоптаты из светящихся и несветящихся участков плевры. У 12 (85,7%) больных при флюоресцентной торакоскопии выявлены скрытые очаги опухолевого поражения плевры, подтвержденные морфологически (рис. 5 а, б).

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода составила 94,5, 93,3 и 94,3% соответственно. Проблема лечения специфических экссу-дативных плевритов в клинической онкологии остается актуальной. В первую очередь, это касается больных с диффузными нерезектабельными формами мезоте-лиомы плевры и метастазами в плевру рака различных локализаций . Существующие на сегодняшний день методики плевродеза далеки от совершенства. Для лечения больных злокачественным плевритом у 15 больных мы применили методику пролонгированной фотодинамической терапии (ФДТ), для чего во время операции в плевральную полость устанавливали 3-5 диффузоров к местам наибольшего скопления опухолевой ткани. Для ФДТ использовали фотосенсибилизатор «Фотосенс», который вводили внутриплеврально в дозе 20 мг с разведением физиологическим раствором в соотношении 1:4 за 1,5 часа до начала лечения. Обычно проводили 3-5 сеансов в зависимости от темпов экссудации. У всех больных отмечен хороший непосредственный эффект в виде прекращения накопления жидкости в плевральной полости. Ни у одного больного не отмечено рецидива накопления плеврального выпота в сроки наблюдения до 24 месяцев после операции.

При периферическом образовании легкого ВТС выполнена 42 больным. Атипичную резекцию легкого осуществляли аппаратом EndoGia-30 или EndoGia «Universal»-45, а также «Этикон-45» и «Этикон-60» (рис. 6).

Во всех наблюдениях производили срочное морфологическое исследование удалённого препарата. Соли-тарный метастаз в легком диагностирован у 24 больных, единичные — у 4, периферический рак легкого — у 6, туберкулома — у 3, хондрогамартома — у 2, гемангиопе-рицитома — у 1, доброкачественная склерозирующая бронхиолоальвеолярная опухоль — у 1 и воспалительная псевдоопухоль — у 1. Трем из шести больных, которым при срочном морфологическом исследовании верифицирован периферический рак легкого, выполнили лобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией то-ракотомным доступом, у остальных ограничились атипичной резекцией в связи с низкими функциональными резервами.

Для уточнения локализации образования в паренхиме легкого, выявления дополнительных очагов и оценки состояния лимфатических узлов средостения у 15 больных выполнили интраоперационное торакоскопическое ультразвуковое исследование, при этом у 4 (26,7%) из них удалось уточнить локализацию инструментально непальпируемого образования в паренхиме легкого и избежать конверсии на торакотомию (рис. 7).

Дополнительных образований при интраопераци-онном УЗИ не выявляли. Торакоскопическое УЗИ было неинформативным у 3 (20,0%) больных в связи с неполным коллапсом легкого.

При двусторонней локализации метастазов применяли видеоассистированное их удаление с мануальной ревизией плевральных полостей из доступа под мечевидным отростком (рис. 8, 9 а, б).

Операцию начинали с торакоскопии справа. Устанавливали 2-3 торакопорта в плевральную полость. С помощью оптической системы осуществляли ревизию. При отсутствии выраженного спаечного процесса производили дугоообразный разрез кожи и подкожной клетчатки под мечевидным отростком длиной 8-10 см. Апоневроз рассекали продольно по белой линии (брюшину не вскрывали), мечевидный отросток резецировали (рис. 10).

Отделяли стернальную часть диафрагмы от грудины. По направлению к правой плевральной полости в переднем средостении делали рукой туннель. Под контролем видеокамеры рассекали медиастинальную плевру. Рукой проникали в правую плевральную полость, осуществляли тщательную пальпацию всех сегментов легкого с целью обнаружения метастазов, в том числе не выявлявшихся при компьютерной томографии. После определения количества и уточнения локализации метастазов выполняли атипичные резекции легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. Правую плевральную полость дренировали двумя дренажами. Больного поворачивали на правый бок под углом 45 градусов. Левое легкое выключали из вентиляции. Выполняли торакоскопию слева. Из разреза под мечевидным отростком вводили руку в левую плевральную полость, где осуществляли аналогичные манипуляции (рис. 11).

Выполняли атипичные резекции легкого аппаратом EndoGia или «Этикон». Дренировали левую плевральную полость двумя дренажами. Легкое расправляли. Рану брюшной стенки послойно ушивали. Полученные нами отдаленные результаты ВТС резекций легкого при соли-тарном метастазе соответствуют таковым приводимым в мировой литературе (таблица 2).

Достоверных различий в выживаемости между группами больных, оперированных эндоскопическим и открытым методами, не получено (рис. 12).

Парастернальная лимфаденэктомия выполнена у 40 больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации, из них у 7 (17,5%) при плановом морфологическом исследовании диагностированы метастазы в парастернальные лимфатические узлы. Полученные результаты позволяют считать торакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию обязательным компонентом радикальной операции у больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации.

Серьезных интра- и послеоперационных осложнений не было. У одного больного, страдающего бронхиальной астмой, после атипичной резекции нижней доли левого легкого по поводу туберкуломы возникла негерметичность легочной ткани по линии механического шва, что потребовало длительного (в течение 7 дней) дренирования плевральной полости.

Обсуждение

Велика роль ВТС в дифференциальной диагностике патологии легких, плевры и средостения, особенно у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей. Благодаря малой травматичности и широким диагностическим возможностями торакоскопию можно использовать для прицельной биопсии плевры, средо-стенных и корневых лимфатических узлов, ткани легкого. Гистологическое изучение полученного материала позволяет окончательно установить характер патологического процесса. Результативность диагностической ВТС при соблюдении показаний и тщательном отборе больных приближается к 100%. А.В. Волобуев (2006) применил диагностическую ВТС у 115 больных с подозрением на опухолевую патологию легких и плевры. Морфологически диагноз удалось подтвердить у всех больных, из них метастатический характер изменений подтвержден у 73 (63,5%). По данным M. Ginsberg et al. (1999), из 133 больных с множественными образованиями в легких с уже известной первичной опухолью, которым выполнили видеоторакоскопию в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, у 85 (64,0%) хотя бы одно из удаленных образований оказалось злокачественным, а у 48 (36,0%) все очаги имели доброкачественную природу. Высокая эффективность диагностической ВТС, в том числе и в онкологической клинике, не вызывает сомнений.

Однако до сих пор вопрос о целесообразности ВТС операций при периферическом раке и легочных метастазах, даже с использованием мини-доступа, остается спорным . По мнению некоторых авторов, применение мини-доступа в условиях видеоассистенции создает условия для соблюдения принципов радикализма операции . R. McKenna и соавт. (2005) приводят данные о 1 015 ВТС лобэктомиях по поводу периферического рака легкого с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, не отличающимися от таковых при использовании открытой хирургии. Наибольшим опытом (80 больных) ВТС резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. 2000): пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани — 8%. Противники ВТС операций при метастазах в легких объясняют свое негативное отношение к этому методу высокой частотой (до 25%) выявления при последующей торакотомии дополнительных новообразований в паренхиме легкого . По нашим данным, риск пропустить дополнительный метастаз при ВТС операции не превышает 5%. Преимущества эндоскопической и открытой хирургии сочетает в себе методика видеоассистированного удаления двусторонних метастазов с использованием «руки помощи», предложенная С. Mineo и соавт. (2007). Несмотря на имеющиеся разногласия о месте и роли ВТС в торакальной онкологии, большинство исследователей считает, что при тщательном отборе больных и соблюдении показаний эндоскопические операции при злокачественных опухолях легких допустимы.

Выводы

1. Таким образом, ВТС является высокорезультативным методом уточнения генеза плеврита путем морфологической верификации.

2. Метод флюоресцентной диагностики позволяет существенно расширить диагностические возможности торакоскопии.

3. Фотодинамическая терапия злокачественного плеврита позволяет прекратить или резко уменьшить экссудацию в плевральную полость, тем самым улучшить качество жизни.

4. При периферической доброкачественной опухоли легкого и доброкачественной опухоли средостения ВТС операцию можно признать методом выбора.

5. При солитарном метастазе ВТС сублобарная резекция легкого является альтернативой стандартному вмешательству.

6. Целесообразность ВТС онкологических операций типа лоб- и пневмонэктомии требует дальнейшего изучения, желательно в плане кооперированных исследований.

Литература

4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия // М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 352 с.

5. Landreneau R., Mack M., Dowling R. The role of thoracoscopy in lung cancer management // Chest, 2000 — Vol. 113, №1. — P. 6-13.

6. Волобуев А.В. Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры // Дисс. канд. мед. наук, М. — 2006. — С. 22.

11. McKenna R., Houck W., Fuller C. VATS lobectomy — an experience with 1100 cases// Lung cancer. — 2005. — Vol. 49, Suppl. 2. -P. 106.

Вопрос 43. Диагностическая торакоскопия. Инструменты, показания, противопоказания, методика проведения.

Торакоскопия (син.: плевроскопия) — эндоскопический метод исследования внутренней поверхности плевральной полости.

Для проведения торакоскопии используют два типа приборов — жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов и фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости. В настоящее время для торакоскопии чаще используется жесткий торакоскоп .Он обладает лучшими оптическими характеристиками и большей маневренностью внутри плеврального пространства. Прибор оснащается дополнительными инструментами — троакаром, зондами-щупами, катетерами для отсасывания жидкого плеврального содержимого, щипцами для коагуляции и биопсии, ксеноновым источником света, видеокамерой и монитором.

Торакоскопия имеет диагностические и лечебные показания. Клиническими показаниями для проведения диагностической торакоскопии являются: • экссудативные плевриты неясной этиологии; • спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс; • пиопневмоторакс; • подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения, включая эмпиему плевры; • пороки развития висцерального и париетального (пристеночного) листков плевры; • субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении. Показания для проведения лечебной торакоскопии включают: • разрушение спаек; • лечение спонтанного пневмоторакса; • лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов; • плевродез с использованием талька при злокачественных плевральных выпотах. Торакоскопия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, кахексии, острой коронарной недостаточности, тяжелой легочной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, в терминальном состоянии больного, при некорректируемых нарушениях свертываемости крови. Относительными противопоказаниями являются: неконтролируемый кашель и нестабильность сердечно-сосудистой деятельности.

Техника торакоскопии. Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов. Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку. Точку разреза определяют в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии, обкладывают стерильными салфетками, кожу обрабатывают антисептиками. После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром. При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема. Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости. Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза. В последнем случае вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций. Во время торакоскопии, если нет плевральных спаек, вся париетальная поверхность плевральной полости может быть хорошо осмотрена, за исключением участков, прилегающих к корню легкого и точки введения торакоскопа. Анатомические взаимоотношения и внутригрудные структуры висцеральной поверхности хорошо определяются по расположению больших борозд в паренхиме легкого. Диафрагма идентифицируется за счет ее типичного расположения и движений, связанных с дыханием. Крупные сосуды хорошо визуализируются через прозрачную плевру. Если возникают трудности при дифференцировании воспаления и злокачественного новообразования плевры, необходимо выполнить прямую биопсию под визуальным контролем наиболее пораженных участков висцеральной или париетальной плевры. Множественная биопсия плевры существенно помогает в дифференциальной диагностике мезетелиомы и метастазов аденокарциномы, а также в уточнении распространенности мезетелиомы, если планируется хирургическое вмешательство. Поверхность здорового легкого розовая и мягкая. Области ателектаза выглядят фиолетово-красными, с четким краем, области антракоза — черного цвета. Выявленная невозможность спадания доли легкого во время торакоскопии может указывать на эндобронхиальную обструкцию или опухоль. Злокачественные узелки и эмфизематозные буллы явно выступают над плевральной поверхностью и легко выявляются исследователем.

После каждой торакоскопии требуется установка дренажной трубки. Ее устанавливают через разрез, в который вводился торакоскоп, и направляют в верхние отделы, чтобы ликвидировать пневмоторакс, созданный во время исследования. Если легкое расправилось полностью, а воздух перестал выделяться через трубку, трубка может быть удалена через 3—4 ч. Фиброторакоскопия является менее травматичным методом, ее можно проводить под местной и проводниковой анестезией. Кожу и мягкие ткани межреберья рассекают скальпелем без применения троакара. Преимущество этой методики заключается в возможности осмотра труднодоступных участков плевральной полости — щелевидных полостей, лакун и карманов в плевральной полости, а также бронхоплевральных свищей. Однако лечебные хирургические манипуляции не проводятся ввиду отсутствия технических условий.

Торакоскопия уже давно широко применяется в торакальной хирургии легких. Благодаря усовершенствованию этой операции и оснащению цветной видеокамерой, современная процедура позволяет специалисту наблюдать четкую картину на мониторе.

Вследствие этого манипуляция теперь используется уже не только для диагностики различных патологий дыхательных путей, но и в качестве полноценного хирургического лечения.

Что это такое

Торакоскопия – эндоскопический метод исследования полости плевры пациента. Метод манипуляции заключается во введении специального инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.

Четкая цветная визуализация на экране позволяет врачу оценивать состояние легких, органов средостения и перикарда, находящихся в полости серозной оболочки. Процедура, выполняющаяся только в больничных условиях, используется как для установки точного диагноза, так и в терапевтических целях.

Преимущества

Часто хирурги плевроскопией заменяют стандартную торакотомию, чтобы не вскрывать грудную клетку. Это объясняется тем, что торакоскопия обладает целым рядом существенных достоинств. Манипуляция позволяет произвести многократное увеличение изображения конкретных структур на мониторе с помощью оптических приборов.

Кроме того, в отличие от торакотомии, плевроскопия считается менее травматичной и болезненной операцией, с более низким риском развития негативных последствий. Во время реабилитационного периода иногда даже могут не использоваться наркотические обезболивающие средства.

Еще торакоскопия длится гораздо быстрее вскрытия грудной клетки, отличается сокращенным временем госпитализации пациента, характеризуется отсутствием крупных шрамов и ускоренным восстановлением.

Показания

Торакоскопия назначается, если больной страдает следующими проблемами:

  • Экссудативным плевритом с невыясненными причинами развития. Так как данное заболевание возникает вследствие метастазирования раковой опухоли, как осложнение туберкулеза или под воздействием мезотелиомы злокачественного характера, то плевроскопия применяется для забора биологического материала, который исследуется гистологическим методом для установки точного диагноза.
  • Проникающим повреждением грудной клетки. В этом случае видеоторакоскопия выявляет или исключает деформации перикарда, отделов средостения.
  • Периферическим злокачественным новообразованием легкого. Если подозревается рак, то проводится диагностическая торакоскопия с обязательной биопсией внутригрудных лимфатических узлов для установки стадии патологии.
  • Доброкачественными опухолями, кистами, липомами органов средостения.
  • Лимфомой, характеризующейся увеличением средостенных лимфатических узлов. В данном случае плевроскопия – единственный способ диагностики с возможностью провести биопсию морфологического образца для последующего иммуногистохимического анализа. Благодаря результатам этого обследования определяется лимфопролиферативный процесс и его тип.
  • Медиастинальной лимфаденопатией с существенным воспалением лимфатических узлов в зоне средостения. Здесь манипуляция определяет причину поражения, которой бывает туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома или лимфогранулематоз. Только изучение полученных тканевых структур лимфоузлов позволяет определиться с предварительным диагнозом.

Кроме диагностики патологий плевры, защищающей легкие, диафрагму и средостение, биопсии биологического материала для дальнейшего гистологического исследования, манипуляция применяется для устранения кист с жидким содержимым и воздушных пузырьков из легкого, удаления экссудата из полости серозной оболочки и осуществления краевой резекции органа.

Противопоказания

Плевроскопия запрещена при наличии выраженного нарушения свертываемости крови, легочной недостаточности в острой форме с двусторонней пневмонией, геморрагического диатеза, гемоперикарда, характеризующегося кровоизлиянием вследствие разрыва сердечных сосудов, механических повреждений, воздействия новообразования. Наличие у пациента лишь одного легкого в здоровом состоянии тоже делает невозможную однолегочную вентиляцию.

Еще процедуру нельзя выполнять, если больной страдает от аритмии, острой коронарной недостаточности, так как эти патологии вызывают нарушения функционирования сердца и сосудов.

Такие заболевания, как перитонит и внутрибрюшные кровотечения с сочетанными повреждениями полостей, гнойничковое поражение эпителия грудной области, спаечный процесс внутри плевры, из-за которого не применяется искусственный пневмоторакс, и острое ухудшение мозговой циркуляции крови тоже считаются противопоказаниями к проведению торакоскопии.

Нельзя использоваться данную операцию тяжелому пациенту с патологиями внутренних органов.

Подготовка

Из-за большого количества ограничений перед торакоскопией больной должен пройти через рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографию, коагулограмму, определяющую, насколько хорошо свертывается кровь, спирометрию, обследующую функциональность внешнего дыхания.

Полученные результаты этих методов диагностики позволят специалисту выявить или исключить противопоказания к проведению плевроскопии. При этом пациент должен предупредить врача о наличии аллергии на конкретные медикаментозные препараты.

Во время консультации уже перед операцией специалист обязан разъяснить больному описание манипуляции, сообщить о возможном использовании торакотомии или общей анестезии, проинформировать об использовании капельницы после исследования для дренажа серозной оболочки, сказать о крайне редких негативных последствиях и отсутствии болевого синдрома вследствие приема мощных обезболивающих препаратов. Процедура выполняется натощак, поэтому за 12 часов до нее пациенту следует отказаться от употребления пищи.

Ход манипуляции

Для прохождения плевроскопии в торакоскопическом помещении находятся видеокамеры, мониторы, жесткие эндоскопы с различными лапароскопическими инструментами, осветительными приборами, аспираторами. Торакоскопия проходит под местным обезболиванием или общим наркозом. Если применяется последний вид анестезии, то после погружения больного в сон в трахею вводится двухпросветная трубка.

Пациент должен лежать на здоровом боку, на валике, размещенном по центру грудной клетки. После определения в области четвертого, пятого межреберья точка разреза окружается стерильными салфетками, а кожный покров обрабатывается антисептическим раствором.

Когда легкое спадет, осуществляется надсечка эпителия скальпелем. При этом ширина надреза не должна превышать 1 см. Мягкие тканевые структуры межреберья прокалываются толстым троакаром.

По теме

После извлечения использованного стилета по свободному каналу вводится эндоскоп. Для защиты от запотевания оптических приборов перед внедрением торакоскопа в полость серозной оболочки дистальный конец инструмента помещается в горячую стерильную воду.

Для осмотра состояния плевры аппарат аккуратно продвигается, поворачивается. Введение троакаров, отсасывающих жидкое содержимое и проводящих биопсию тканевых структур, делается через несколько дополнительных надрезов. Забор биологического материала для последующего гистологического обследования осуществляется специальной иглой, щипцами или ножницами под постоянным визуальным контролем специалиста.

Кроме диагностики, во время торакоскопии прижигаются воздушные пузырьки, из-за которых развивается спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральные свищи, пережигаются спайки. Такие манипуляции отличаются низкой травматичностью, быстрой реабилитацией пациентов. После операции вводятся дренажные трубки, удаляющиеся спустя несколько часов после абсолютного расправления легкого.

По завершении процесса через определенный разрез происходит введение плеврального вакуумного дренажа, тогда как другие надрезы закрываются лейкопластырем и дополнительной асептической наклейкой. Больной остается в стационаре под постоянным контролем специалистов, следящих за дыханием и функционированием дренажной системы.

При появлении болезненных ощущений применяют наркотические обезболивающие препараты. На длительность торакоскопии влияет необходимость забора биологического материала или эндоскопической хирургической операции. Чаще всего диагностическая манипуляция длится 1-2 часа, тогда как усложненная процедура выполняется в течение трех часов.

Результат

В нормальном состоянии плевральная полость содержит незначительный уровень жидкости, которая выступает смазкой, облегчающей трение легких об грудную стенку. При этом отсутствуют спайки между париетальной и висцеральной серозными оболочками, исключаются любые изменения плевры. После детального изучения полученных результатов специалист делает подробное описание состояния плевральной полости и исследуемых органов, оценивает размеры, структуры выявленных новообразований.

Последним проанализировать данные должен врач, давший направление на торакоскопию. Ухудшение результатов происходит при кровотечении во время манипуляции, когда требуется торакотомия, а также при наличии спаек, мешающих введению инструмента.

Патологии, выявляемые процедурой

С помощью данной операции обнаруживаются новообразования легкого, органов средостения, кровоизлияния серозной оболочки, устанавливаются причины кровотечений. Кроме того, плевроскопия позволяет выявить раковую опухоль, плеврит, туберкулез, эмпиему плевральной полости, различные воспалительные процессы.

Во время манипуляции производится краевая резекция органа дыхания при воздушных пузырях, чтобы предотвратить повторный пневмоторакс.

Вероятные последствия

Осложнения редко, но возникают во время плевроскопии или восстановительного периода. Из-за этого после операции пациент несколько суток находится в стационаре.

Прободение легкого, кровотечение

Первое осложнение происходит при грубом и неаккуратном введении рабочего канала, который легко прокалывает внутреннюю поверхность плевры или легкое. Для устранения этого последствия поврежденная область ушивается.

Кровотечение возникает во время манипуляции вследствие травмы крупных или мелких сосудов. Чаще всего врачи перевязывают или прижигают мелкие повреждения, благодаря чему устраняют осложнение еще при торакоскопии. Если повредился крупный сосуд, то операция прерывается и производится срочная торакотомия, иначе появляется смертельная опасность для больного.

Шок, аритмия

Шоковое состояние возникает вследствие резкого снижения артериального давления, нарушения функциональности сердца, спадания легкого при проколе грудной клетки. Такое осложнение чревато летальным исходом, поэтому должно экстренно устраняться.

Аритмия провоцируется небрежными действиями хирурга, повреждением миокарда. Однако часто нарушение сердечного ритма появляется даже во время правильного выполнения процедуры.

Одышка, эмфизема

Ощущение нехватки кислорода наблюдается при местной анестезии. Прокалывание грудной клетки, спадание легкого приводит к резкому снижению поступления воздуха, из-за чего больной ощущает одышку. Для предотвращения этого осложнения пациент дышит дополнительным кислородом через специальные приборы.

Эмфизема заключается в проникновении воздуха под кожный покров из-за прободения серозной оболочки возле области средостения. Данное патологическое состояние выявляется во время пальпации кожи в зоне шеи, грудной клетки.

Появившиеся воздушные пузыри перемещаются, лопаются, издавая хрустящий звук. Чтобы устранить эмфизему, на пораженных участках совершаются множественные мелкие разрезы, надсечки, постепенно выводящие воздух.

Нагноение раны после операции

Гной появляется из-за проникновения гноеродных бактерий. Этому способствует недостаточная обработка инструментов, снятие хирургом маски или проведение манипуляции без стерильных перчаток. Гнойно-воспалительный процесс выражается болевым синдромом, общей слабостью, лихорадкой, ознобом. В качестве терапии патологический очаг вскрывается, очищается, обрабатывается антибактериальными средствами.

Если после манипуляции было произведено неполное ушивание легочной ткани, то развивается пневмоторакс. Плеврит возникает вследствие повреждения серозной оболочки инструментами, инфицирования. Для устранения воспаления применяются противовоспалительные препараты, а инфекция ликвидируется антибиотиками.

Торакоскопия – современный метод диагностики серьезных заболеваний плевры, легких или органов средостения. Кроме того, такая процедура позволяет выполнить некоторые лечебные мероприятия. Несмотря на ряд преимуществ, плевроскопия отличается большим количеством ограничений и опасными осложнениями, которые, правда, развиваются крайне редко.

Торакоскопия легких, или плевроскопия, представляет собой достаточно специфическое исследование. Для его проведения приходится использовать сложное оборудование, а также нарушать целостность кожных покровов человека. Данная методика обладает высокой ценностью, однако ее применение ограничено в связи с определенными недостатками.

  • Основные этапы
  • О результатах обследования

Общая информация

Видеоторакоскопия представляет собой современный и высокотехнологичный метод исследования легких и других органов грудной клетки. Для его проведения используют специальную волоконно-оптическую камеру. Перед ее введением в грудной клетке проделывается несколько небольших отверстий.

У такой методики есть определенные преимущества. Основными среди можно считать:

  1. Высокие визуализирующие способности.
  2. Есть возможность взять биологический материал для дальнейшего гистологического исследования.
  3. При необходимости можно использовать аппаратуру для удаления скопившейся в легких или плевральной полости жидкости.

Благодаря данным преимуществам эта диагностическая процедура позволяет доктору практически со 100% вероятностью установить правильный диагноз.

Однако использование торакоскопии в значительной степени ограничено. Его проводят только в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются недостаточно эффективными и не позволяют точно установить диагноз. Это обусловлено определенными недостатками данной методики. Основными из них являются следующие:

  1. Необходимость вводить пациента в общий наркоз.
  2. Относительно высокая травматичность (для диагностического исследования).
  3. Есть незначительная вероятность занесения инфекции в организм пациента.
  4. Достаточно высокая стоимость.

В результате всех этих недостатков проводить такую процедуру с профилактической целью является нецелесообразным. Именно по этой причине диагностическую торакоскопию назначают только в тех случаях, когда это действительно необходимо.

Для проведения данного исследования существует целый ряд показаний. Его назначают в следующих случаях:

  1. Определение стадии опухолевого процесса.
  2. Плевриты неясной этиологии, когда в плевральной полости скапливается жидкость. В данной ситуации при помощи торакоскопии можно оценить внешний вид данной области, взять небольшой образец скопившейся жидкости или же удалить ее всю.
  3. Необходимость во взятии образца плевральной или даже легочной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

При данной патологии проведение торакоскопии является едва ли не единственным способом в точности установить тот или иной диагноз и определить дальнейшую тактику лечения пациента.

Проведение процедуры

Торакоскопия легких практически не требует от пациента усилий по подготовке. Ему не рекомендуют употреблять пищу в день перед проведением торакоскопии. Кроме этого ему не следует скрывать наличие у него острых заболеваний. Это может привести к распространению инфекции.

Конечно же, перед проведением данной диагностической процедуры доктора осматривают пациента и назначают ему сдачу общеклинических анализов. При этом далеко не всегда выявляются имеющиеся патологические изменения.

Не стоит пациенту скрывать наличие аллергических реакций на проведение местной или общей анестезии. Это может быть особенно опасным, так как врачу придется давать наркоз. В некоторых случаях можно ограничиться проведением местной анестезии, однако в данном случае пациенту помимо всего прочего придется принять транквилизаторы.

Основные этапы

Если торакоскопия – диагностическая процедура, то начало данного вмешательства во многом зависит от того, какой именно был выбран метод обезболивания. При местной анестезии пациента просят лечь на «здоровый» бок.

В случаях, когда приходится вводить его в наркоз, исследуемый обычно лежит на спине. Если позволяет телосложение пациента, то можно уложить и закрепить его в положении на боку даже, если он находится под действием наркоза.

После этого медики обрабатывают выбранный участок кожных покровов раствором антисептиков. В дальнейшем они проводят несколько проколов (реже 1) в данной области. После этого доктор вводит через них камеру.

В случаях, когда специалисту не удается нормально осмотреть органы и ткани или же камера застревает и не может продвинуться вперед, то через второй прокол при помощи специального устройства запускается небольшое количество инертного газа. Он безопасен для органов и тканей человека и при этом позволяет раздвинуть их и предоставить значительно лучший обзор.

В дальнейшем доктор осматривает все доступные органы и ткани. При необходимости остановки кровотечения или взятия биологического материала может вводиться дополнительный инструментарий через другие отверстия.

После того как доктор соберет достаточное количество информации, он извлекает торакоскоп и устанавливает вместо него дренажную трубку. Через нее отходит введенный газ, а также патологическая жидкость.

После того, как торакоскопическая операция будет окончена, а пациент придет в себя, ему на несколько дней могут назначаться антибактериальные препараты. Это делается с профилактической целью, чтобы исключить развития осложнений после проведения инвазивного диагностического исследования.

О результатах обследования

Большую часть полученной информации доктор получает непосредственно во время проведения тораскопической операции. Это обусловлено высокой степенью визуализирующих способностей подобного диагностического исследования. Доктору удается увидеть легкие, а также окружающие их органы и ткани так, будто он осматривает их своими собственными глазами.

В норме врач может видеть плевральную полость, а также легкие, покрытые листком соединительной ткани. Плевра должна быть немного влажной. Это необходимо, чтобы уменьшить трение между отдельными его листками. Никакого выпота в плевральной полости быть не должно.

Особенно насторожить исследователя должна гнойная жидкость в данной области. Подобное может происходить при наличии самых серьезных инфекционных заболеваний легких и плевры, например, туберкулеза. В данном случае может потребоваться дальнейшее лечение в стационарных условиях.

Кроме этого, доктор при таком исследовании может обнаружить различные опухолевые образования, особенно, если они располагаются поверхностно на легочной ткани или в самой плевральной полости.

При наличии непонятных новообразований специалист в обязательном порядке выполняет биопсию (забор участка патологической ткани для дальнейшего гистологического исследования).

Полученный материал направляется другому специалисту, который осматривает его под большим увеличением и предоставляет информацию о том, что именно представляет собой взятый при помощи биопсии участок ткани. Это помогает установить точный диагноз и назначить наиболее рациональный курс лечения.

Видеоторакоскопическая биопсия легких

Точно такой же подход используется и к извлеченной во время диагностического исследования жидкости. В данном случае плевроскопия также позволяет уточнить, какое именно заболевание развилось у пациента.

Торакоскопия диагностическая

Диагностика с помощью торакоскопии

Диагностическая торакоскопия – это современный метод диагностики патологий в плевральной полости, осуществляемый с помощью специального прибора – торакоскопа. В отличие от торакотомии (вскрытие грудной клетки), торакоскопия проводится через небольшой прокол стенки грудной клетки. Этим достигается меньшее травмирование тканей и сокращается продолжительность реабилитации пациента. В нашем медицинском центре применяются современные инструменты, поэтому осложнения после этого эндоскопического метода диагностики возникают редко.

В каких случаях проводится исследование

Диагностическая торакоскопия проводится в случаях, когда другие методы диагностики не дают точного результата. Показаниями к применению торакоскопии в диагностических целях являются:

  • доброкачественные опухоли средостения или легкого;
  • спонтанный пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости);
  • злокачественные новообразования;
  • медиастинальная лимфаденопатия;
  • диссеминированный процесс в легком;
  • плеврит, причина которого неизвестна;
  • определение стадии рака легких.

В диагностических целях при проникающих ранениях грудной клетки, чтобы исключить вероятные повреждения наружной оболочки сердца или органов средостения, проводят диагностическую торакоскопию. Если у врача возникает сомнение в необходимости вскрытия грудной клетки с целью обследования плевральной полости, то предварительно также проводится торакоскопия.

Подготовка к обследованию

Пациенты нашей клиники перед проведением диагностической торакоскопии в обязательном порядке проходят предварительное обследование. Проводится клинико-лабораторное исследование и рентгенологическое обследование. Делается это с целью выявления возможных противопоказаний к проведению торакоскопии:

  • плохой свертываемости крови;
  • облитерации плевральной полости;
  • кровоизлияний в полость перикарда и ранений сердца;
  • острого инфаркта миокарда;
  • инсульта.

При одновременном ранении брюшной полости противопоказанием является перитонит и внутрибрюшинное кровотечение. Также противопоказанием является общее тяжелое состояние больного.

Если препятствий к проведению этого метода диагностики нет, врачи нашей клиники назначают дату проведения торакоскопии. При этом обязательным условием является письменное согласие пациента или его родственников на проведение подобной диагностики. За 10 часов до назначенного времени пациенту рекомендуется воздержаться от принятия пищи.

Проведение торакоскопии

Торакоскопия проводится под общим или интубационным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от особенностей пациента. Подросткам, детям и людям с неустойчивой психикой исследование проводят только под общим наркозом. В остальных случаях, чаще всего, проводится интубационный наркоз с возможностью отключения оперируемого легкого от вентиляции.

После достижения общей анестезии, на коже (между ребрами) врач делает надрез и вводит в плевральную полость троакар. Место определяется с учетом расположения патологии в грудной клетке. При этом врачи клиники подбирают места, наиболее удобные с анатомической точки зрения. Такой подход позволяет нанести меньший ущерб тканям и органам пациента, что существенно снижает риск развития осложнений. После введения троакара через его гильзу в полость вводят торакоскоп.

В зависимости от характера патологии и ее локализации врач выбирает место для введения второго, третьего и последующих торакопортов. За тем, что происходит в плевральной полости, хирург и его ассистенты наблюдают на мониторе. В нашей клинике используются камеры с высоким разрешением, потому изображение на экране четкое. Это позволяет проводить полноценную диагностику, а при необходимости – оперативное вмешательство.

Возможные осложнения

Несмотря на всевозможные меры предосторожности, в некоторых случаях у пациента возникают осложнения после диагностической торакоскопии:

  • кровотечения;
  • нагноение раны;
  • болевой синдром.

Вероятность появления послеоперационных последствий зависит от индивидуальных особенностей организма человека. Осложнения устраняются во время послеоперационной интенсивной терапии.

Особенности послеоперационного периода

После проведения диагностической торакоскопии необходим контроль за состоянием пациента. Поэтому в нашей клинике определение физиологических показателей осуществляется каждые 15 минут в течение первого часа. Затем интервал увеличивается и на протяжение двух часов контроль проводится раз в полчаса. Через три часа после проведения торакоскопии физиологические показатели проверяют раз в 4 часа. Такой подход позволяет выявить возможные осложнения и своевременно принять меры.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *