Схема приема метформина при метаболическом синдроме

Метформин:
возможности терапии увеличиваются

Метформин относится к противодиабетическим средствам группы бигуанидов
для перорального приема. Благодаря проведению в 80–90 гг. многих экспериментальных
и клинических исследований получены новые данные о фармакологии, терапевтической
эффективности и механизме действия Метформина, что позволило значительно расширить
спектр показаний к применению препарата.

Применение Метформина при метаболическом синдроме

Метаболический синдром (синонимы — синдром инсулинорезистентности, синдром Х)
представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов,
а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, в основе
развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность.
Основные проявления метаболического синдрома можно представить следующим образом:

Метаболический синдром

• Гиперинсулинемия (компенсаторный механизм)
• Висцеральное ожирение: индекс массы тела > 25 кг/м² у женщин и >
  27 кг/м² у мужчин и/или отношение окружности талии к окружности бедер >85
  у женщин и > 95 у мужчин или окружность талии > 100 см
• Нарушение углеводного обмена: гипергликемия натощак (> 5,5 ммоль/л) или
  нарушение толерантности к углеводам (гликемия через 2 часа после приема внутрь
  75 г глюкозы > 7,8 ммоль/л) или сахарный диабет 2 типа (глюкоза крови натощак
  > 6,7 ммоль/л, после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л)
• Дислипидемия: гипертриглицеридемия (> 2,2 ммоль/л) или уровень холестерина
  липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л
• Артериальная гипертензия (> 140/90 мм. рт. ст.)
• Гиперурикемия (> 0,383 ммоль/л)
• Снижение фибринолитической активности крови

У подавляющего большинства больных сам по себе синдром инсулинорезистентности,
как правило, субъективно бессимптомен, однако возможные последствия многолетнего
наличия синдрома инсулинорезистентности, а именно — сахарный диабет (СД) 2 типа,
артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз различной локализации
могут привести к огромному числу осложнений и, в конечном итоге, повышенной смертности
пациентов.

Обязательным условием успешного лечения пациентов с метаболическим синдромом
являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы
тела. Учитывая, что немедикаментозные подходы оказываются невыполнимыми для большинства
пациентов, представляет интерес использование в лечении этих больных препаратов,
способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность
тканей к инсулину. Препаратом выбора для этой группы больных может служить Метформин,
обладающий многогранным механизмом действия, направленным на купирование основных
проявлений метаболического синдрома:

• Метформин повышает чувствительность к инсулину периферических тканей (преимущественно
  поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани). Препарат усиливает
  связывание инсулина с рецепторами в эритроцитах, моноцитах, гепатоцитах, адипоцитах,
  миоцитах, увеличивая скорость поступления глюкозы в вышеперечисленные клетки.
• У больных СД 2 типа с ожирением и у больных без избыточной массы тела Метформин
  уменьшает продукцию глюкозы печенью, что особенно сказывается на снижении гипергликемии
  натощак. В основе этого эффекта лежит подавление глюконеогенеза из лактата, уменьшение
  окисления свободных жирных кислот и липидов.
• Метформин обладает анорексигенным эффектом.
• Метформин замедляет всасывание углеводов в кишечнике. Это ведет к сглаживанию
  пиков гликемии после еды. Возможно, замедление всасывания углеводов частично объясняется
  уменьшением скорости опорожнения желудка и моторики тонкой кишки.
• Метформин усиливает утилизацию глюкозы клетками слизистой оболочки кишечника.
• У пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе Метформин достоверно улучшает
  показатели жирового обмена, снижая концентрацию триглицеридов в плазме.
• Метформин положительно влияет на систему гемостаза. Монотерапия этим препаратом
  ускоряет и повышает тромболизис, повышает фибринолитическую активность посредством
  снижения концентрации фибриногена, увеличения концентрации тканевого активатора
  плазминогена и, что более вероятно, значительного (на 10–45%) подавления активности
  ингибитора активатора плазминогена.

Метформин в лечении сахарного диабета

В настоящее время Метформин — единственный бигуанид, рекомендованный к применению
Европейской Группой по разработке тактики ведения СД 2 типа (European NIDDM Policy
Group, 1993 г). Основным показанием к применению Метформина служит СД 2 типа в
сочетании с ожирением и/или гиперлипидемией, что связано с фармакологическими эффектами
препарата (рисунок).

Метформин эффективен и у больных СД 2 типа без ожирения. В частности, об этом
свидетельствуют результаты годичного Британского проспективного исследования диабета
(UKPDS). Кроме того, около 5–10% больных сахарным диабетом 2 типа не переносят
производные сульфонилмочевины или вследствие продолжительного лечения этими препаратами
у них выработалась вторичная сульфаниламидная резистентность. В такой ситуации
может помочь Метформин.

Кроме того, Метформин применяется при сахарном диабете 1 типа в дополнение к
инсулинотерапии.

Монотерапия Метформином

Препарат рекомендуют больным в возрасте до 65 лет. Но, как показывают исследования,
априорный отказ от лечения больных старшего возраста Метформином оказывается не
всегда оправданным, поскольку гипогликемия — главное осложнение во время применения
производных сульфонилмочевины, может в большей мере повысить риск возникновения
острой сосудистой патологии (инфаркт, инсульт).

Дозы Метформина подбираются индивидуально, под контролем концентрации глюкозы
в крови. Разовая доза Метформина составляет 500–850 мг, высшая суточная — 2,5–3
г. Эффективная среднесуточная доза препарата у большинства больных — 2–2,25 г.
Лечение начинают обычно с небольшой дозы (500–850 мг в сутки, или 1 таблетка),
при необходимости увеличивая ее на 500 мг с интервалом не менее одной недели. Увеличение
дозы более чем до 2,5–3 г в сутки не приводит к дальнейшему улучшению углеводного
обмена.

У больных пожилого возраста назначать высшую суточную дозу Метформина не рекомендуется.
Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек.

Чаще всего Метформин принимают 2–3 раза в сутки, ретардные формы — один раз
в сутки. Во избежание побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта препарат
рекомендуется принимать во время или сразу после еды.

Читайте также:  Анализы при синдроме истощения яичников

Целесообразно учитывать и уникальную особенность Метформина, которой не обладают,
например, препараты производных сульфонилмочевины,— способность подавлять утреннюю
гиперпродукцию глюкозы печенью. Чтобы максимально использовать это подавляющее
действие Метформина, целесообразно начинать его прием с одного раза в сутки вечером,
перед сном.

Улучшение углеводного обмена отмечается обычно спустя 1–2 недели после начала
применения Метформина, хотя иногда снижение гликемии становится заметным уже в
первый день приема. После достижения и достаточно длительного поддержания компенсации
углеводного обмена можно постепенно уменьшить дозу Метформина под контролем гликемии.

Метформин в сочетании с препаратами сульфонилмочевины

При длительном лечении СД 2 типа производными сульфонилмочевины возможно развитие
так называемой вторичной неэффективности этих препаратов. В таких случаях подключение
Метформина к лечению может оказать положительный эффект, поскольку он имеет иной
механизм действия. Метформин снижает гликемию, в среднем, на 3,3–4,4 ммоль/л (на
20–40% от исходной величины), гликозилированный гемоглобин HbА1C — примерно
на 1,9%. В нескольких исследованиях больным со вторичной резистентностью к глибенкламиду
в лечение включали либо Метформин, либо инсулин; в обеих группах улучшение компенсации
углеводного обмена было одинаковым. И наоборот, если медикаментозную терапию СД
2 типа начать с Метформина, то при недостаточной его эффективности можно дополнительно
назначить препараты сульфонилмочевины. Так, по данным исследований, при монотерапии
Метформином компенсации углеводного обмена (гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л)
удается достичь примерно у 40–45% пациентов, после подключения препарата сульфонилмочевины
доля таких пациентов возрастает до 66%.

Метформин в сочетании с инсулинотерапией

Хотя врачи довольно часто назначают комбинированную терапию больных СД 2 типа
инсулином и Метформином, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических
исследований в этом направлении проведено относительно немного, причем они включали
небольшое число пациентов. Как правило, все они показывают уменьшение потребности
в инсулине примерно на 25%, при этом доза инсулина перед приемами пищи может снизиться
вплоть до 50% от исходной, что легко объяснить повышением чувствительности к инсулину
при одновременном приеме Метформина. Кроме того, комбинированная терапия сопровождается
положительной динамикой дислипидемии и артериального давления.

Самым информативным из плацебо-контролированных, рандомизированных исследований
комбинированной терапии у больных СД 2 типа следует назвать исследование FINFАТ
(Финляндия). В него вошло 96 больных СД 2 типа с избыточной массой тела, недостаточно
компенсированных препаратами сульфонилмочевины, с исходным уровнем гликозилированного
гемоглобина 9,9% и гликемией натощак выше 8 ммоль/л (средняя гликемия натощак —
11,9 ммоль/л). На протяжении года сравнивали эффективность и безопасность нескольких
режимов комбинированной терапии: первая группа пациентов получала инсулин пролонгированного
действия (НПХ, одна инъекция перед сном) в сочетании с препаратом сульфонилмочевины
(глибенкламид 10,5 мг в сутки), вторая группа — инсулин пролонгированного действия
(НПХ, одна инъекция перед сном) и Метформин (2 г в сутки), третья — инсулин пролонгированного
действия (НПХ по той же схеме) плюс глибенкламид плюс Метформин, а четвертая —
две инъекции инсулина пролонгированного действия (НПХ, утром и вечером) без пероральных
препаратов. Целью терапии было снижение гликемии натощак до уровня менее 6 ммоль/л,
что, как правило, соответствует уровню НbА1с менее 7,5%.

Через год все четыре схемы терапии привели к улучшению компенсации углеводного
обмена, однако наиболее эффективной оказалась комбинация инсулина с Метформином,
а эффективность трех остальных схем была одинаковой.

Профилактическое применение Метформина

Многочисленные исследования последних лет позволяют окончательно признать, что
диабет 2 типа имеет тесную связь с наследственностью и что инсулинорезистентность
развивается у больного намного раньше, чем предполагалось. Поэтому Метформин рекомендуют
применять в дозе 1–1,5 г в сутки, обычно совместно с диетой и физическими нагрузками,
для людей с риском возникновения сахарного диабета 2 типа, в частности с нарушенной
толерантностью к глюкозе на фоне избыточного веса, ожирения, первичной гиперлипопротеинемии,
гипертензии и наследственной склонности к сахарному диабету. Метформин помогает
преодолеть существующую инсулинорезистентность, при этом уменьшая гиперинсулинемию,
и тем самым предотвращает или отдаляет развитие осложнений сосудистой системы.

Метформин при синдроме поликистоза яичников

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — одно из самых частых эндокринных заболеваний
у женщин детородного возраста. Основные проявления заболевания — гиперандрогения
яичникового генеза и хроническая ановуляция с вытекающей отсюда симптоматикой —
гирсутизм, нарушения менструального цикла и бесплодие. Женщины с СПКЯ нередко имеют
избыточную массу тела, примерно в 20% — нарушение толерантности к глюкозе или СД.

Исходя из правила, что уменьшение массы тела всего на 7% от исходной может улучшить
репродуктивную функцию женщин с СПКЯ, ученые установили взаимосвязь инсулинорезистентности,
гиперинсулинемии и гиперандрогении в развитии данной патологии.

Таким образом, назначение Метформина, уменьшающего инсулинорезистентность и,
косвенно, гиперинсулинемию, устраняет гиперандрогению и связанные с ней нарушения
менструального цикла.

Применение Метформина в течение 6 месяцев в дозе 1500–1700 мг в сутки достоверно
повышает скорость утилизации глюкозы тканями и уменьшает гиперинсулинемию у женщин
с СПКЯ и ожирением, даже в тех случаях, когда масса тела остается постоянной. Терапия
Метформином по этой схеме восстанавливает регулярный менструальный цикл и овуляцию
у 44–68% женщин, причем в одном исследовании у 2 женщин из 16 возникла беременность.
В исследованиях с менее продолжительным применением Метформина, к тому же у женщин
с более выраженным ожирением, положительное влияние препарата на инсулинорезистентность
и уровень яичниковых андрогенов не обнаруживалось.

Помимо снижения гиперинсулинемии, назначение Метформина женщинам с СПКЯ сопровождается
и другими положительными эффектами — уменьшением активности ИАП-1, концентрации
липопротеина (а), которые могут оказать благоприятное влияние на риск атеротромбоза
у этих пациенток.

Материал предоставлен ДФП «Фармаркет — Польфа Кутно»
03040, г. Киев, ул. Васильковская, 1, оф. 101. Тел. (044) 230-60-52

© Провизор 1998–2017